Ereignisbericht lesen |
Falsche Infusion schneller gestellt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | schlafend | |||
Wichtige Begleitumstände | Infusionsflaschen/ -beutel hängen nebeneinander | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Infusionsrate am Infusiomaten schneller gestellt, damit Flasche bis morgen leer wird. 2 Flaschen/ Beutel nebeneinander | Schlagwörter | ||
Chirurgie Normalstation Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Perfusoren / Infusionspumpen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
links Naropin, rechts Normofundin, hängen direkt über Infusomaten, jedoch in diesem Fall über Kreuz. Versehentlich Naropinbeutel schneller gestellt (Infusomat mit kleinem Pflaster gekennzeichnet)" | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Arzt zugegen | |||
Eigener Ratschlag | Fehler erst bemerkt als Beutel leer war. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |