Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Monitor-Abschaltung w√§hrend Narkose/OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

W√§hrend der OP wird der √úberwachungsmonitor so gedreht, dass auch die Operateure w√§hrend kritischer Pahsen freien Blick auf die Blutdruckver√§nderungen haben. Dabei liegt der Monitor mit der Unterseite auf den Modulsteckpl√§tzen auf. Da sich der Aus/Ein-Schalter des Monitors ungesch√ľtzt an der Unterseite befindet, kam es in einer kritischen Phase zu einem Abschalten des Monitors. Bis der Fehler gefunden war, verstrichen einige wichtige Sekunden!Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Erkennen des Problems/Ursache
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zwischenfall passierte während kritischer OP-Phase
Eigener Ratschlag Der Ein/Aus-Schalter sollte vor versehentlichem Ausschalten durch eine Schutzkappe gesch√ľtzt werden!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht