Ereignisbericht lesen |
Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Während der OP wird der Ãœberwachungsmonitor so gedreht, dass auch die Operateure während kritischer Pahsen freien Blick auf die Blutdruckveränderungen haben. Dabei liegt der Monitor mit der Unterseite auf den Modulsteckplätzen auf. Da sich der Aus/Ein-Schalter des Monitors ungeschützt an der Unterseite befindet, kam es in einer kritischen Phase zu einem Abschalten des Monitors. Bis der Fehler gefunden war, verstrichen einige wichtige Sekunden! | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie intraoperativ Monitoring |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelles Erkennen des Problems/Ursache | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zwischenfall passierte während kritischer OP-Phase | |||
Eigener Ratschlag | Der Ein/Aus-Schalter sollte vor versehentlichem Ausschalten durch eine Schutzkappe geschützt werden! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Displays, Monitoring · Positionierung, Aufbewahrung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |