Ereignisbericht lesen

    



 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Während der OP wird der Ãœberwachungsmonitor so gedreht, dass auch die Operateure während kritischer Pahsen freien Blick auf die Blutdruckveränderungen haben. Dabei liegt der Monitor mit der Unterseite auf den Modulsteckplätzen auf. Da sich der Aus/Ein-Schalter des Monitors ungeschützt an der Unterseite befindet, kam es in einer kritischen Phase zu einem Abschalten des Monitors. Bis der Fehler gefunden war, verstrichen einige wichtige Sekunden!Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelles Erkennen des Problems/Ursache
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zwischenfall passierte während kritischer OP-Phase
Eigener Ratschlag Der Ein/Aus-Schalter sollte vor versehentlichem Ausschalten durch eine Schutzkappe geschützt werden!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht