Ereignisbericht lesen

    



 Nervenschädigung durch Lagerung bei OperationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPartieller, motorischer Ausfall einer oberen Extremität.
Wichtige BegleitumständeBestehende Erkrankung des Skelettsystems , Zustand nach Lagerungsschaden vor einigen Jahren an einer anderen Extremität.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird abdominal operiert, ein Arm wird ausgelagert. Neuer OP-Tisch mit integrierter Polsterung. Operation geht länger als erwartet. Postoperativ fällt auf der Station eine schlaffe Lähmung auf. Der notfallmäßig hinzugezogene Neurologe diagnostiziert eine Radialisparese. Als Ursache wird ein Lagerungsschaden angenommen. Mittels Bildgebung wird eine zerebrale Ursache ausgeschlossen. Der Patient wird aufgeklärt und behandelt.Schlagwörter
Chirurgie
Krankenhaus
Normalstation
Lagerung
Extremitäten
Lagerungsschaden
Lähmung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Tragen / OP-Tisch
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasche Diagnostik, offener Umgang mit Problematik
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Neuer Lagerungstisch als mögliche Ursache?
Eigener Ratschlag Lagerung mehrfach überprüfen, auch intraoperativ, gerade bei längerer OP und bei Patienten mit Vorerkrankung oder Risikofaktoren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Lagerung eines Patienten ist eine wichtige und verantwortungsvolle Aufgabe. Die Lagerung der Patienten kann sich intraoperativ durch Rutschen verändern. Deshalb empfehlen wir eine regelmäßige Kontrolle der Lagerung. Bei einem langen Eingriff kann die Operation gegebenenfalls unterbrochen und eine Entlastung der Extremitäten durchgeführt werden. Durch beitragende Co-Faktoren (z.B. Hypotonie, Hypothermie, vorbestehende subklinische Schädigung) kann es bei einer korrekten Lagerung dennoch zu Läsionen kommen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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