Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter)Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeEine Pflegekraft versorgt vier aufwendige Intensivpflegepatienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Übernahme eines Patienten nach größerem Eingriff, einige Tage postoperativ. Die periphere Sauerstoff-Sättigung beträgt bei Übernahme unter 90%. Der Sauerstoff-Flow wird erhöht. Die periphere Sauerstoffsättigung verbessert sich durch die Maßnahme nicht. Information des Arztes. Der Patient gibt selbst Atemnot an, er wirkt unruhig und zunemend desorientiert. Eine art. BGA bestätigt den niedrigen Sättigungswert. Aufgrund des schlechten Patientenzustandes wird eine Intubation mit anschließender Beatmung geplant. Bei der Vorbereitung der Maßnahme wird bemerkt, daß die Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aquabefeuchter) diskonnektiert ist. Nachdem der Patient wieder ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird, verbessert sich sein Zustand zunehmend. Von einer Intubation wird abgesehen. Der Patient erhält ein Atemtraining mittels NIV.Schlagwörter
Intensivmedizin
Lunge / Atemwege
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Diskonnektion wurde noch vor Einleitung der Intubation bemerkt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Check-up bei Patientenübernahme war unvollständig. Es erfolgte keine technische Kontrolle, nachdem der Patient bei Erhöhung des Sauerstoff-Flows nicht reagiert hat. Die Pflegekraft war überlastet (4 aufwendige Patienten).
Eigener Ratschlag Vollständige Durchführung des Check-ups bei Patientenübernahme - Kontrolle der technischen Einrichtungen. Ansatz von Sauerstoffleitung fest mit Sauerstoffanschluss verbinden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Inzwischen wurden neue Sauerstoffleitungen angeschafft. Diese lassen sich besser mit dem AquaPack konektieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht