Ereignisbericht lesen |
Wunddrainage nicht dicht | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient nach OP mit Drainage | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Unruhiger, kleiner Patient. Verbindung zwischen Drainage und Ableitungssystem ist nicht dicht. Geringe Menge Sekret läuft aus dem System. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Aufwachraum Wund- und sonstige Drainagen |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Verbindungen der Drainage waren so umwickelt, dass Sekretverlust sofort erkannt wurde | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Patient nicht gut analgosediert, daher sehr unruhig. | |||
Eigener Ratschlag | Verbindungsstücke nochmals sichern (z.B. mit Pflaster) | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Bei unruhigen Patienten ist die Gefahr der Diskonnektion einer Draiunage sehr hoch. Hier ist eine gute Fixierung angebracht und zusätzlich eine engmaschige Kontrolle der Drainagen. Dies wurde hier regelmäßig durchgeführt, und dadurch die Leckage schnell bemerkt. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |