Ereignisbericht lesen

    



 Wunddrainage nicht dichtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient nach OP mit Drainage
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Unruhiger, kleiner Patient. Verbindung zwischen Drainage und Ableitungssystem ist nicht dicht. Geringe Menge Sekret läuft aus dem System.Schlagwörter
Krankenhaus
Aufwachraum
Wund- und sonstige Drainagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Verbindungen der Drainage waren so umwickelt, dass Sekretverlust sofort erkannt wurde
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Patient nicht gut analgosediert, daher sehr unruhig.
Eigener Ratschlag Verbindungsstücke nochmals sichern (z.B. mit Pflaster)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Bei unruhigen Patienten ist die Gefahr der Diskonnektion einer Draiunage sehr hoch. Hier ist eine gute Fixierung angebracht und zusätzlich eine engmaschige Kontrolle der Drainagen. Dies wurde hier regelmäßig durchgeführt, und dadurch die Leckage schnell bemerkt.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht