Ereignisbericht lesen

    



 MRT-Aufnahme eines Patienten mit BeckenzwingeRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient motorisch sehr unruhig, musste sediert werden (Sufenta + Propofol + Piritramid)
Wichtige BegleitumständePatient hat einen Beckentrümmerbruch, der mit einer Beckenzwinge versorgt ist und eine teilweise Plattenversorgung des Bruchs.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat eine Parese in beiden Beinen. Fragestellung: Hämatom welches auf die Nerven drückt? Spondylodiszitis? Fraktur der Wirbelsäule? Es wurde eine MRT-Untersuchung angemeldet und auch versucht durchzuführen. Die Beckenzwinge wurde von der Unfallchirurgie nach dem Umlagern entfernt und vor dem Transport zurück ins Bett wieder angebracht. Nachdem die erste versuchte Aufnahme nur großflächig verschattet war und man nichts erkennen konnte, haben sich viele Radiologen besprochen und sind zur Auffassung gekommen, das auch reines Titan die Aufnahme unmöglich macht. Danach wurde beschlossen eine CT-Aufnahme durchzuführen. Auch dort konnte man aber durch das Metall nicht viel sehen. Schlagwörter
Intensivmedizin
CCT/GKCT
MRT
Fixierung von Material etc.
Patientenfixierung
Patientenverletzung / Gefährdung
Bildgebungen
Polytrauma
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Pflegekraft hat die Haut-Klammern der OP doppelt mit Pflaster gesichert. Die behandelnde Pflegekraft hat auf die Unmöglichkeit einer MRT-Aufnahme mit so viel Metall am Körper hingewiesen.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Extremer Arbeitsaufwand. MRT wurde runtergefahren und wieder neu gestartet. Trotzdem keine adäquaten Bilder. Pflegekraft war mehrere Stunden beschäftigt. Sedierung mit Propofol und Sufenta, ohne Intubation., Auch bei im Untersuchungsraum anwesendem Arzt ist dies potentiell gefährlich.
Eigener Ratschlag Es sollten sich alle beteiligten Abteilungen (Radiologie, Anästhesie, Unfallchirurgie) informieren, welche Metalllegierung im MRT oder CT keine Artefakte auslösen. Bei CT-Aufnahmen werden, auch bei beatmeten oder frisch operierten Patienten, regelmäßig die Arme der Patienten hoch gebunden, damit es nur ja keine Störung durch die arterielle Kanüle gibt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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