Ereignisbericht lesen

    



 Undichte TIVA-SetsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Anwendung neuer TIVA-Sets (Infusionsschenkel und 2 Perfusorschenkel mit jeweils einem Rückschlagventil) bei einigen Patienten besteht der Verdacht, dass eine Undichtigkeit der Rückschlagventile besteht. Ein konkreter Fall: bei einem Patienten zu Beginn der Einleitung - es tropft nur eine Ringerlösung, die beiden Schenkel mit Propofol und Ultiva sind noch geklemmt - Patient wird schläfrig, Sättigungsabfall, bläuliche Gesichtsverfärbung. Nach Sauerstoffzufuhr und normaler Einleitung erholt er sich sofort. Es wird das Set mit gefärbten Flüssigkeiten getestet - Rückfluss über die Rückschlagventile festgestellt. Einzug aller Sets, Verständigung der Firma.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurde sofort darüber kommuniziert, was die Ursache des Einleitungsproblems sein könnte und auch die Vermutung eines Dichtigkeitproblems bei anderen Sets wurde schnell weitergegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Diese Sets wurden extra zur Patientensicherheit eingesetzt, um Bolusgaben zu verhindern.
Eigener Ratschlag Verlass dich auf nichts.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
- Rückschlagsets wurde von der Firma eingezogen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht