Ereignisbericht lesen

    



 Undichte TIVA-SetsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach der Anwendung neuer TIVA-Sets (Infusionsschenkel und 2 Perfusorschenkel mit jeweils einem R├╝ckschlagventil) bei einigen Patienten besteht der Verdacht, dass eine Undichtigkeit der R├╝ckschlagventile besteht. Ein konkreter Fall: bei einem Patienten zu Beginn der Einleitung - es tropft nur eine Ringerl├Âsung, die beiden Schenkel mit Propofol und Ultiva sind noch geklemmt - Patient wird schl├Ąfrig, S├Ąttigungsabfall, bl├Ąuliche Gesichtsverf├Ąrbung. Nach Sauerstoffzufuhr und normaler Einleitung erholt er sich sofort. Es wird das Set mit gef├Ąrbten Fl├╝ssigkeiten getestet - R├╝ckfluss ├╝ber die R├╝ckschlagventile festgestellt. Einzug aller Sets, Verst├Ąndigung der Firma.Schlagwörter
Allgemeinan├Ąsthesie
Einleitung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurde sofort dar├╝ber kommuniziert, was die Ursache des Einleitungsproblems sein k├Ânnte und auch die Vermutung eines Dichtigkeitproblems bei anderen Sets wurde schnell weitergegeben.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Diese Sets wurden extra zur Patientensicherheit eingesetzt, um Bolusgaben zu verhindern.
Eigener Ratschlag Verlass dich auf nichts.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:
- R├╝ckschlagsets wurde von der Firma eingezogen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Intaktheit der Ausr├╝stung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht