Ereignisbericht lesen |
Undichte TIVA-Sets | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach der Anwendung neuer TIVA-Sets (Infusionsschenkel und 2 Perfusorschenkel mit jeweils einem Rückschlagventil) bei einigen Patienten besteht der Verdacht, dass eine Undichtigkeit der Rückschlagventile besteht. Ein konkreter Fall: bei einem Patienten zu Beginn der Einleitung - es tropft nur eine Ringerlösung, die beiden Schenkel mit Propofol und Ultiva sind noch geklemmt - Patient wird schläfrig, Sättigungsabfall, bläuliche Gesichtsverfärbung. Nach Sauerstoffzufuhr und normaler Einleitung erholt er sich sofort. Es wird das Set mit gefärbten Flüssigkeiten getestet - Rückfluss über die Rückschlagventile festgestellt. Einzug aller Sets, Verständigung der Firma. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Es wurde sofort darüber kommuniziert, was die Ursache des Einleitungsproblems sein könnte und auch die Vermutung eines Dichtigkeitproblems bei anderen Sets wurde schnell weitergegeben. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Diese Sets wurden extra zur Patientensicherheit eingesetzt, um Bolusgaben zu verhindern. | |||
Eigener Ratschlag | Verlass dich auf nichts. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Maßnahmen: - Rückschlagsets wurde von der Firma eingezogen. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ MaterialAlle Kategorien Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Intaktheit der Ausrüstung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |