Ereignisbericht lesen

    



 Muttermilch vertauschtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient einige Tage vor Entlassung, Zustand stabil.
Wichtige BegleitumständeMutter dieses Kindes hat angegeben, selbst nicht zu Stillen, weil sie angeblich eine Hepatitis Infektion durchgemacht hat.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Kind hat Muttermilch von einer Hepatitis-positiven Mutter bekommen (die Milch war pasteurisiert), diese wurde versehentlich vor der Gabe vertauscht. Zu Mittag hat es die zuständige Pflegekraft bemerkt. Sofortige Meldung an den Arzt und diensthabenden Oberarzt sowie an die ärztliche Leitung. Eltern wurden sofort informiert, dem Kind wurde Blut abgenommen und gegen Hepatitis geimpft. Muttermilch der anderen Mutter wurde nochmals untersucht.Schlagwörter
Neonatologie
Krankenhaus
Infektionen und Hygiene
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Eingeständnis, dass etwas falsch gelaufen ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Pflegekraft hat nur auf die ml Anzahl im Fläschchen geachtet, so wurden die Flaschen vertauscht.
Eigener Ratschlag Flaschen beschriften und vor Verabreichung nochmalige Kontrolle.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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