Ereignisbericht lesen |
Personelle Ãœberlastungssituation im Kreißsaal | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Einleitung von mehreren schwangeren Frauen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Es wurden mehrere schwangere Frauen eingeleitet. Innerhalb kurzer Zeit haben einige der Frauen entbunden. In dieser Zeit trat eine Situation auf, in welcher kein Arzt zur Verfügung stand, um eine anstehende notwendige Untersuchung durchzuführen, die eine Gefährdungssituation für das Kind auszuschließen. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Ärzte bei Geburten im Kreißsaal benötigt. | Schlagwörter | ||
Frauenheilkunde und Geburtshilfe Geburtshilfe Krankenhaus Kreißsaal Patientenverletzung / Gefährdung Organisationale Strukturen Personalmangel Personalverteilung Patientenwechsel Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Parallelnarkosen und -behandlung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ein Kollege blieb zusätzlich länger, um eine gute Betreuung der Gebärenden zu gewährleisten. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Anzahl der Geburtseinleitungen | |||
Eigener Ratschlag | Die rechtzeitige Info und das Hinzuziehung des Hintergrunddienstes, sowie die Verwendung einer Tokolyse zum Entschärfen der Situation empfohlen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Da durch das gleichzeitige Einleiten mehrerer Schwangeren, die Gefahr einer höheren Arbeitsbelastung besteht, könnte die frühe Information des Hintergrunddienstes hilfreich sein. Dieser wäre frühzeitig informiert und könnte eher hinzukommen. | |
CRM Konzept Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) |
Aufgrund der hohen Arbeitsbelastung blieb ein Kollege länger, damit eine optimale Versorgung der Frauen gewährleistet war. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
bei Bedarf kann der Hintergrunddienst hinzugezogen werden. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Aufgrund der Anzahl der momentanen Geburten stand kein Arzt für eine Untersuchung zur Verfügung. | |
beitragender Faktor Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Nach dem Einleiten kam es zu mehreren Geburten in kurzer Zeit. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Entscheidungshilfen · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht |