Ereignisbericht lesen |
Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Mandrins sehr weich, können selten auf Anhieb in Venenverweilkanülen korrekt plaziert werden. Teilweise wird dazu übergegangen, die Kanülen mit Kombistopfen zu verschliessen. | Schlagwörter | ||
Normalstation Infektionen und Hygiene Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
Eigener Ratschlag | Qualitätsartikel anschaffen | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |