Ereignisbericht lesen

    



 Tubusdiskonnektion während Kopf-OPRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird zur Carotis-TEA planmässig und unproblematisch intubiert und zur OP gelagert. Da bereits bekannt ist, dass der verwendete Tubus sehr leicht zwischen Konnektor und Tubus diskonnektiert, wird diese Stelle zusätzlich mit einem Klebeband gesichert. Nach Lagerung des Patienten ist der Kopf durch die Anästhesie nur noch mit grossem Aufwand zu erreichen. Die Narkose wird mit volatilen Anästhetika und Remifentanil durchgeführt. Während einer sehr kritischen OP-Phase (Clamping A. Carotis) kommt es plötzlich zur kompletten Diskonnektion an o.g. Stelle. Nur mit sehr viel Mühe gelingt es ohne grössere Kopfmanipulation, den Tubus wieder zu konnektieren. Leider hielt auch bei der Re- konnektion der Konnektor nicht im Tubus und eine aufwendige Klebesicherung wurde notwendig, unterm Tuch, mit möglichst wenig Manipulationen am Kopf!.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 nichts
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Kopf (op-bedingt) nicht zugänglich. Bisherige Hinweise auf die Material-Schwachstelle wurden ignoriert.
Eigener Ratschlag Verwendung von sicherem Material auch unter Kostendruck!