Ereignisbericht lesen |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Laryngektomie vor Jahren (Tracheostoma mit nicht blockbarer Trachealkanüle) / akute Entzündung im Bereich der Trachea / zur Entlastung bei Dyspnoe ist Beatmung über blockbare Trachealkanüle geplant | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Entfernen der 10er Trachealkanüle ohne Cuff gelingt das Einführen einer 9er Trachealkanüle mit Cuff nicht. Das Tracheostoma und der obere Anteil der Trachea sind borkig belegt. Nach einem ersten Absaugen wird ein bläulicher Fremdkörper in der Tiefe des Tracheostomas sichtbar. Mit Hilfe einer bronchoskopischen Untersuchung inklusive Entfernen der reichlich vorhandenen krustigen Beläge wird der "Fremdkörper" als bläulicher Ring, der im Gewebe verankert ist, erkannt. Im ersten Telefonat mit den vermeintlichen HNO-Kollegen des vorbehandelnden Zentrums wird die Frage nach einem Fremdkörper zunächst verneint. Erst nach detailierter Beschreibung des ersten Bronchoskopiebefundes wird der Fremdkörper vom HNO-Kollegen im zweiten Telefonat als Stimmprothese (künstlich angelegte Fistel nach ösophageal, offen gehalten durch die Stimmprothese - notwendig für die Ösophagusersatzstimme) identifiziert. Im nachhinein stellte sich heraus, daß der Gesprächspartner des ersten Telefonates kein HNO-Arzt war.Nach bronchoskopischem Entfernen weiterer Borken, die sich auf der Ebene der Stimmprothese gebildet haben, kann dann die blockbare 9er-Kanüle problemlos unter bronchoskopischer Sicht eingeführt werden. Trachea und Hauptbronchien sind insgesamt sehr instabil und kollabieren bei jedem Hustenstoß. Die unteren Atemwege zeigen keine akuten Entzündungszeichen und sind frei von Sekret. | Schlagwörter | ||
Anästhesie HNO Krankenhaus schwieriger Atemweg Trachealkanülenwechsel Dokumentation Anamnese |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Frühzeitiger Kontakt mit spezialisierten Zentren, wenn man auf nicht bekannte Dinge stößt. Vor Beschreibung der aktuellen Situation immer nochmals sich über Name und "Rolle" des Telefonpartners vergewissern. In speziellen Situationen immer auf ungewöhnliche Dinge gefasst sein, denen man bisher noch nicht begegnet ist. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Hilfe anfordern, lieber früh als spät |
Vorbildlich ist hier das Vorgenen, bei Unklarheiten im vorbehandelndem Zentrum nachzufragen. Dabei kann man Lücken in der Anamneseerhebung schliessen, die für die weitere Behandlung relevant sein können. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Bei Telefonkontakt sollte man sich als erstes von Namen und Funktion des Gesprächpartners überzeugen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Extern bedingte / importierte Risiken · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · Führung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Bild-Datei |