Ereignisbericht lesen

    



 "Fremdk├Ârper" erschwert neben Sekretkrusten das Einf├╝hren einer Trachealkan├╝le mit CuffRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandLaryngektomie vor Jahren (Tracheostoma mit nicht blockbarer Trachealkan├╝le) / akute Entz├╝ndung im Bereich der Trachea / zur Entlastung bei Dyspnoe ist Beatmung ├╝ber blockbare Trachealkan├╝le geplant
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Entfernen der 10er Trachealkan├╝le ohne Cuff gelingt das Einf├╝hren einer 9er Trachealkan├╝le mit Cuff nicht. Das Tracheostoma und der obere Anteil der Trachea sind borkig belegt. Nach einem ersten Absaugen wird ein bl├Ąulicher Fremdk├Ârper in der Tiefe des Tracheostomas sichtbar. Mit Hilfe einer bronchoskopischen Untersuchung inklusive Entfernen der reichlich vorhandenen krustigen Bel├Ąge wird der "Fremdk├Ârper" als bl├Ąulicher Ring, der im Gewebe verankert ist, erkannt. Im ersten Telefonat mit den vermeintlichen HNO-Kollegen des vorbehandelnden Zentrums wird die Frage nach einem Fremdk├Ârper zun├Ąchst verneint. Erst nach detailierter Beschreibung des ersten Bronchoskopiebefundes wird der Fremdk├Ârper vom HNO-Kollegen im zweiten Telefonat als Stimmprothese (k├╝nstlich angelegte Fistel nach ├Âsophageal, offen gehalten durch die Stimmprothese - notwendig f├╝r die ├ľsophagusersatzstimme) identifiziert. Im nachhinein stellte sich heraus, da├č der Gespr├Ąchspartner des ersten Telefonates kein HNO-Arzt war.Nach bronchoskopischem Entfernen weiterer Borken, die sich auf der Ebene der Stimmprothese gebildet haben, kann dann die blockbare 9er-Kan├╝le problemlos unter bronchoskopischer Sicht eingef├╝hrt werden. Trachea und Hauptbronchien sind insgesamt sehr instabil und kollabieren bei jedem Hustensto├č. Die unteren Atemwege zeigen keine akuten Entz├╝ndungszeichen und sind frei von Sekret. Schlagwörter
An├Ąsthesie
HNO
Krankenhaus
schwieriger Atemweg
Trachealkan├╝lenwechsel
Dokumentation
Anamnese
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Fr├╝hzeitiger Kontakt mit spezialisierten Zentren, wenn man auf nicht bekannte Dinge st├Â├čt. Vor Beschreibung der aktuellen Situation immer nochmals sich ├╝ber Name und "Rolle" des Telefonpartners vergewissern. In speziellen Situationen immer auf ungew├Âhnliche Dinge gefasst sein, denen man bisher noch nicht begegnet ist.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber fr├╝h als sp├Ąt
Vorbildlich ist hier das Vorgenen, bei Unklarheiten im vorbehandelndem Zentrum nachzufragen. Dabei kann man L├╝cken in der Anamneseerhebung schliessen, die f├╝r die weitere Behandlung relevant sein k├Ânnen.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)
Bei Telefonkontakt sollte man sich als erstes von Namen und Funktion des Gespr├Ąchpartners ├╝berzeugen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Bild-Datei