Ereignisbericht lesen

    



 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes MonitoringRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandIntensivpatient, intubiert, hämodynamisch stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Übernahme des beatmeten Intensivpatienten zur oberflächlichen Revisionsoperation -> Transportbeatmung ohne CO2-Monitoring,im OP Beatmung auf Narkosebeatmungsgerät umgestellt, geringe Tidalvolumina fallen auf, paCO2 deutlich überhöht. Es sind sehr hohe Beatmungsdrücke notwendig, um ausreichende Ventilation sicherzustellen -> Besserung erst durch Intervention"Schlagwörter
Ein- Ausschleusen
Beatmung
respiratorische Insuffizienz
Monitoring
Alarmierung
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Situation wurde relativ rasch erkannt und behoben
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

"laute, unübersichtliche Situation - > Beim Wechsel auf OP-Equipment einige Zeit keine Pulsoxymetrie
Eigener Ratschlag