| Ereignisbericht lesen |
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 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Intensivpatient, intubiert, hämodynamisch stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Ãœbernahme des beatmeten Intensivpatienten zur oberflächlichen Revisionsoperation -> Transportbeatmung ohne CO2-Monitoring,im OP Beatmung auf Narkosebeatmungsgerät umgestellt, geringe Tidalvolumina fallen auf, paCO2 deutlich überhöht. Es sind sehr hohe Beatmungsdrücke notwendig, um ausreichende Ventilation sicherzustellen -> Besserung erst durch Intervention" | Schlagwörter | ||
| Ein- Ausschleusen Beatmung respiratorische Insuffizienz Monitoring Alarmierung Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Situation wurde relativ rasch erkannt und behoben | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"laute, unübersichtliche Situation - > Beim Wechsel auf OP-Equipment einige Zeit keine Pulsoxymetrie | |||
| Eigener Ratschlag | ||||