Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Bei der Apothekenlieferung zerbrach dem Lieferanten eine Flasche mit Narkosegas. Ein Mitarbeiter hat die Flasche eingepackt und mit dem Lieferanten zurück in die Apotheke geschickt. Dem Lieferanten ist nichts passiert. Aber den Lieferanten war nicht bewusst, welche Gefahr von der zerbrochenen Flasche ausgehen kann | Schlagwörter | ||
Anästhesie Fixierung von Material etc. Personalverletzung, -Gefährdung Medikamente Aus- und Weiterbildung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Gefahrguteinweisung für Lieferanten | |||
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Hauptkategorien· 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |