Ereignisbericht lesen

    



 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im SaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / positives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige Begleitumständeerster Patient des Tages; fehlerfreier Selbsttest des Beatmungsgerätes.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Narkosebeginn im Einleitungsraum wurde der Patient in den Saal gefahren und dort an das Beatmungsgerät angeschlossen. Nach kurzer Zeit waren alle Beatmungsmesswerte auffallend niedrig. Diese Werte konnten mit den eingestellten Beatmungsparametern nicht übereinstimmen. Trotz kurzer Wartezeit, ob sich die Werte signifikant änderten und den eingestellten Werten angleichen würden, konnte keine Änderung festgestellt werden. Der Versuch den Patienten mit Hand zu beatmen brachte ebenfalls keine Änderung der Messwerte. Hier haben wir beschlossen, den Patienten unabhängig vom Beatmungsgerät von Hand zu beatmen und vorübergehend die Narkose aufrecht zu erhalten. Ein Ersatz-Beatmungsgerät wurde geholt und durch den Selbsttest geschickt. Nachdem dieser fehlerfrei war, wurde der Patient angeschlossen und konnte problemlos damit beatmet werden. Alle Beatmungsmesswerte waren im Normbereich und passten zu den eingestellten Parametern. Wärend der ganzen Zeit seit der Einleitung waren die Vitalparameter des Patienten stabil im Normbereich. Bei einer kurzen orientiernden Ãœberprüfung des defekten Beatmungsgeräts wurde am Wasserfallenanschluss ein auffällig wackliger Pin entdeckt. Ein Kollege, der die Wechselaktion mitbekommen hatte, erzählte nun, dass die Tage zuvor das Kreisteil mit Schläuchen und Wasserfalle gewechselt worden war. Dabei ließ sich die Wasserfalle anfangs nicht einrasten, weshalb ein Kollege sie mit erhöhtem Kraftaufwand hineindrückte. Der mitlerweile hinzugezogene Medizintechniker überprüfte bereits wärend der Schilderung der Problematik und des Ablaufs die Wasserfalle und entdeckte ebenfalls den auffällig wackligen Pin. Nach Reparatur des Wasserfallenanschlusses konnte das Beatmungsgerät am nächsten Tag wieder in Betrieb genommen werden und funktionierte problemlos.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
Krankenhaus
OP
Beatmung
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Beatmungssysteme
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

schnelles Erkennen, der falschniedrigen Messwerte; zügiges Trennen des Patienten vom fehlerhaften Beatmungsgerät; externer, vom Beatmungsgerät unbhängiger O2 Anschluss war vorhanden; Anästhesiespringer konnte die Wechselaktion unterstützen und sich zügig um die Reparatur kümmern; operative Abteilung hat Probleme mitbekommen und erst nach Rücksprache mit der Anästhesie die OP begonnen;
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Beim Kreisteilwechsel besonders darauf achten, dass sich alle Bauteile normal zusammenbauen lassen und kein erhöhter Kraftaufwand erforderlich ist. Ein postiver Selbstest des Beatmungsgerätes ist keine Garantie für ein fehlerfreies Gerät.