Ereignisbericht lesen

    



 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient mit thoraxchirurgischem Eingriff
Wichtige BegleitumständeNeu eingelernte Pflegekr√§fte auf der √úberwachungsstation - wenig Erfahrung mit der Patienten√ľberwachung direkt postoperativ.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach einem zun√§chst l√§nger geplanten thoraxchirurgischen Eingriff wurde der Patient nach opiatbetonter An√§sthesief√ľhrung trotz des deutlich fr√ľheren OP-Endes problemlos ausgeleitet. Unter den Bedingungen des Ausschleusens und der √úbergabe war der Patient auf Ansprache stets gut reagibel und kardio-pulmonal stabil. Der Patient wurde direkt auf die √úberwachungsstation verlegt. Nach einigen Minuten, die mit der Aufnahme des Patienten und dem ,,Ankabeln" verbracht wurden, fiel der Pflegekraft eine Bradykardie <60 auf. Die S√§ttigung war zu diesem Zeitpunkt nicht ableitbar. Zus√§tzlich bestand eine Vigilanzst√∂rung. Die Pflegekraft l√∂st einen Notruf aus, damit ,,Atropin gespritzt" werden k√∂nne. Bei Ankunft des Arztes fielen eine ausgepr√§gte Zyanose, sowie eine tiefe Bewusstlosigkeit auf. Unter Maskenbeatmung verbesserte sich das Hautkolorit. Der dazukommende An√§sthesist √§u√üert den Verdacht auf einen Opiat-√úberhang. Daraufhin wird der Patient mit Naloxon antagonisiert. Z√ľgig verbessert sich die Vigilanz und gleichzeitig steigt die Herzfrequenz.Schlagwörter
Krankenhaus
Wachstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
√úber- Unterdosierung
Lunge / Atemwege
Atemdepression
Aus- und Weiterbildung
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

√Ąrzte waren sofort vor Ort
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Obwohl der Transportweg relativ kurz ist, k√∂nnte als Basis√ľberwachung ein Pulsoxymeter und die SaO2-abh√§ngige O2-Insufflationstherapie hilfreich sein, zumindest wenn der Patient vigilanzgest√∂rt ist. Postoperative Patienten sollten in der Regel prim√§r an die Pulsoxymetrie genommen werden bei Ankunft. Pflegekr√§fte auf der √úberwachungsstation in der Einarbeitungsphase f√ľr das Problem der ,,Kommandoatmung" sensibilisieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall beleuchtet die Problematik in der Patienten√ľberwachung bei (kurzen) innerklinischen Transporten und bei √úbergaben. Ein Patient nach Narkoseausleitung ist, auch wenn er sich als wach und klinisch stabil pr√§sentiert, immer noch in besonderem Ma√ü gef√§hrdet f√ľr Zwischenf√§lle. Insofern muss bei Transporten und √úbergaben besonders darauf geachtet werden, dass neben der klinischen auch m√∂gchst eine apparative √úberwachung des Patienten gew√§hrleistet ist. In diesem Fall wurde ja beispielsweise eine Pulsoxymetrie vom Melder angeraten, die als transportables Ger√§t mit dem Patienten "mitgehen" k√∂nnte. Auf diese Weise k√∂nnen auch √Ąnderungen, Abweichungen vom Normalen fr√ľhzeitig erfasst werden. Die Ankunft eines Patienten auf einer neuen Station erfordert schnell viel Arbeit: Anschluss an Monitor, Aufnahme in Dokumentationssystemen, √úbergabe √§rztlich / pflegerisch, Blutabnahmevorbereitungen etc. - es ist leicht vorstellbar, dass hier der klinische Blick auf den Patienten bisweilen zu kurz zu kommen droht.
Besonders wichtig in diesem Fall ist auch die Erfassung der Ursache f√ľr die hier aufgetretene Bradykardie: Der Opiat√ľbrhang w√§re durch rein symptomatische Behandlung mit Atropin nicht aufgefallen. Hier ist eine gemeinsame Ursachensuche (mit Bick auf die zur√ľckliegende Operation und die Medikamente) wichtig - bei der √úbergabe w√§re es gut, wenn der √úbergebende auch auf den Umstand hinweisen w√ľrde, dass der Patient relativ fr√ľh extubiert wurde. Das sch√§rft den Blick f√ľr eventuelle Risiken im Verlauf auf der √úberwachungsstation.
Generell ist nat√ľrlich auch darauf zu achten, dass Patienten nicht aus Zeit- und √úberleitungsdruck etwas fr√ľher extubiert werden als man das als An√§sthesieteam f√ľr geboten h√§lt. Ob dieses in diesem Fall eine Rolle gespielt haben k√∂nnte, geht nicht aus dem Fall hervor.

Empfehlung im voriegenden Fall:
- √úberdenken des bisherigen Transportkonzepts innerklinisch: auch bei nahe beieinanderliegenden Stationen aufgrund der Eingriffsgr√∂√üe evtl. Transpot und √úbergabephase mit laufendem Monitoring machen. Transportable S√§ttigungsmessger√§te k√∂nnten hierf√ľr geeignet sein (S√§ttigung + Puls = minimale √úberwachung in dieser Phase).
- Ggf. in die √úbergabe integrieren: Explizite Abfrage nach intraoperativen Besondrheiten / Besonderheiten bei Ausleitung (obwohl in diesem Fall ja noch keine √úbergabe erfolgt war).
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