Ereignisbericht lesen

    



 Verwechselung MuskelrelaxansRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandNarkoseinduktion bei gesundem ASA I Patient.
Wichtige BegleitumständeAnästhesisten-Wechsel während Einleitung; kurz zuvor auch Wechsel der Anästhesie-Pflege. Aufgezogenes Muskelrelaxans mit Cisatracurium beschriftet, mündliche Ãœbergabe aber es sei Mivacurium.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anstatt vermeintlichem Muskelrelaxans Mivacurium wird Cisatracurium verabreicht; anschließend unauffälliger Narkoseverlauf. Folge: Klinisch unerwarteter Relaxansüberhang nach >30 min OP-Dauer. Antagonisierung. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Beschriftung von Spritzen etc.
Informationsfluss
Ãœbergabe
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalverteilung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Rasche Erkennung des Relaxansüberhangs und adäquate Therapie.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Medikament wurde verabreicht trotz Beschriftung mit Cisatracurium und mündlicher Übergabe es sei Mivacurium; gleichzeitiger Wechsel des kompletten Anästhesieteams.
Eigener Ratschlag Unbekannte Medikamente verwerfen bzw. bei Zweifeln an der Substanz trotz Beschriftung ebenfalls Verwurf.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen)		 Der Aussage der Pflegekraft wurde vertraut. Das Medikament wurde verabreicht. Die Medikamentenfehlgabe hätte mit der Durchführung der 6-R-Regel (richtiger Patient-richtiges Medikament-richtige Dosis-richtige Applikationsart-richtige Uhrzeit-richtige Dokumentation) verhindert werden können. Die Durchführung der Maßnahme nimmt nur wenig Zeit in Anspruch und ist sehr effektiv.

beitragender Faktor
Extern bedingte / importierte Risiken - (Organisation)		 Es werden Muskelrelaxantien mit unterschiedlicher Halbwertszeit und Wirkmechanismen vorgehalten.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Der Wechsel der Teammitglieder während der Einleitung begünstigt die Fehlerentstehung. Aus diesem Grund wäre es sinnvoll, begonnene Maßnahmen zu vollenden bzw. mit dem Beginn der Maßnahme so lange zu warten, bis das Team komplett gewechselt hat und eine Ãœbergabe erhalten hat.

beitragender Faktor
verbale Kommunikation - (Kommunikation)		 Die übergebene Pflegekraft nannte ein anderes Muskelrelaxans.

beitragender Faktor
geschriebene Kommunikation - (Kommunikation)		 Die Beschriftung der Spritze stimmte nicht mit dem mündlich übergebenen Medikamentennamen überein.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Extern bedingte / importierte Risiken · Extern bedingte / importierte Risiken · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung ·