Ereignisbericht lesen

    



 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-StreifenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeDie Medikamenten-Tagesration eines Patienten wird auf der Intensivstation f√ľr jeden Patienten im Medikamentenlager in ein sogenanntes Medikamententablett gerichtet, danach wird das Tablett an den entsprechenden Bettplatz gebracht.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Erh√§lt der Patient Tabletten, so werden aus Kostengr√ľnden/ Hygienegr√ľnden, die in Streifen eingebrachten Tabletten bereits im Medikamentenlager so abgeschnitten, dass ebenfalls nur die Tabletten-Tagesration am Bettplatz zur Verf√ľgung steht. Daraus ergeben sich in der Praxis folgende Nachteile: Der r√ľckseitige Streifenaufdruck ist oft nicht mehr korrekt und vollst√§ndig lesbar. Die nachfolgend verabreichende Person muss im Zweifelsfall eine Recherche √ľber die genaue Dosis der Tablette anstellen. Oder es ist mangels Beschriftung nicht mehr nachvollziehbar, ob sich um ein Retardpr√§parat, oder eben keines handelt... Das Verfallsdatum des Tablettenstreifens fehlt u.U. ebenfalls.Schlagwörter
Intensivstation
Normalstation
Medikamentenbezeichnung
Unleserlichkeit
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Medikamente
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Die Praxis des St√ľckzahl bezogenen ""Tabletten-Abschneidens"" an sich ist aus √∂konomischen und hygienischen Gr√ľnden sinnvoll."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Im ung√ľnstigsten Fall ist nicht auszuschlie√üen, dass ein falsches oder falsch dosiertes Pr√§parat verabreicht wird, weil Teile der Gesamtbeschriftung abgeschnitten wurden.
Eigener Ratschlag "Pharmafirmen m√ľssen dazu angehalten werden, (wie z.B. in den USA verpflichtend) die Tablettenstreifen-R√ľckseite so zu bedrucken, dass unter JEDER EINZELNEN Tablette der Medikamentenname samt Dosis gelesen werden kann. Auf den Stationen sollte ein Medikamentenprogramm installiert werden, ein optischer ""Drug Finder"" zur Identifizierung von Tabletten, das von der Apotheke laufend aktualisiert wird. Dieses Medikamentenprogramm auch unter dem Gesichtspunkt, dass Patienten eigene abgez√§hlte Medikamentensammlungen in bunten D√∂schen mitbringen, die sie - weil sonst ein Sonderrezept erforderlich w√§re - weiterhin erhalten sollen. Zur Identifizierung dieser eigenen Tabletten verl√§sst man sich, weil nicht besser bekannt, auf die Aussage der Patienten bzw. Angeh√∂rigen..."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Der hier geschilderte Fall macht auf ein weitl√§ufiges Problem aufmerksam. Einige L√∂sungen, buch- oder webbasiert, stehen zur Verf√ľgung, solange nicht alle Hersteller die Informationen auf dem Blister oft genug aufdrucken. Aber auch im Medikamentensch√§lchen kann man die Tablettennoft nicht zweifelsfrei zuordnen. Es gibt die "Gelbe Liste Identa" in Druckversion (zu kaufen) und auch online, in die man sich pers√∂nlich einloggen kann. Da gibts genau die M√∂glichkeit, unter den ca. 3000 registrierten Pr√§paraten das herauszufinden, was man nicht zuordnen kann - √ľber Tablettenform, -ma√üe etc. (auch ein Tool mit Eingabe der Pr√§gung in Sonderzeichen, also z.B. ein Logo und nicht nur Erkennung des entsprechenden Firmen-Schriftzugs, ist in Planung...) Problem: Es gibt kein insitutionalisiertes Login, z.B. f√ľr eine Abteilung oder eine Intensivstation (Lizenzierungsproblem). Es gibt den Pharmindex plus, der √§hnliche Leistungen gegen Geb√ľhr bietet... PaSIS hatte mit der Betreiberfirma der Gelben Seite Identa Kontakt und hat das Thema weiter angeregt, da z.B. zwischen √§rztlichem und pflegerischem Personal einer Krankenhausstation in Bezug auf die Tablettenidentifikation kein Unterschied besteht und man ja ein Modul ausgliedern k√∂nnte, das sich ausschlie√ülich auf die Identifikation beschr√§nken w√ľrde.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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