Ereignisbericht lesen

    



 Bauchtuch vergessenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient mit Tumormasse abdominell. Notfalllaparotomie; postoperativ Staging CT gelaufen. Bei Platzbauch Revision mit Spülung und Vakuumtherapie. Im Verlauf Entwicklung Nierenversagen; fehlende Darmpassage. Trotz schlechter Prognose Einigung auf Herstellung einer Passage. Daher Anlage eines Stoma. Intraoperativ wurde ein Fremdkörper im Situs gefunden.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Notfalllaparotomie; postoperativ Staging CT gelaufen. Bei Platzbauch im Verlauf Revision mit Spülung und Vakuumtherapie. Im Verlauf Entwicklung Nierenversagen. Fehlende Darmpassage. Trotz schlechter Prognose Einigung auf Herstellung einer Passage. Daher Anlage eines Stoma. Intraoperativ wurde ein Fremdkörper im Situs gefunden. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Infektionen und Hygiene
nach / bei Interventionen
Abdomen, GI-Trakt
Bauchtücher
Dokumentation
Organisationale Strukturen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Zählkontrolle noch ernster nehmen/ optimieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Nach Operationen kommt es immer wieder vor, dass Fremdkörper unbeabsichtigt im OP-Gebiet belassen werden. Dies kann für Patienten unter Umständen schwerwiegende Folgen haben. Standardisierte Zählkontrollen (vor, während und nach dem Eingriff) können die Fehlerentstehung deutlich reduzieren und somit die Patientensicherheit erhöhen. Die Zuständigkeiten (wer macht was) müssen geklärt sein. Im Alltag kommt es immer wieder vor, dass trotz korrekter Zählergebnisse Fremdkörper gefunden werden. Dies ist der Tatsache geschuldet, dass der Faktor Mensch mit eine große Rolle spielt. Ursachen für falsche Ergebnisse können sein: Müdigkeit, Stress, Ablenkung durch andere, eigenes Unwohlsein....
Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat sich mit diesem Thema befasst und eine Handlungsempfehlung dazu herausgegeben.
In diesem Ereignis wurde der Patient postoperativ durch die Diagnostik gefahren. Der Fokus der Untersuchung lag auf dem Staging. Das nicht entdecken des Fremdkörpers wurde dadurch begünstigt.
Die selektive Wahrnehmung hat den Fremdkörper ausgeblendet.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht