Ereignisbericht lesen

    



 Defekter Respirator bei NarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird nachts intubiert, beatmet und kreislaufstabil im Schockraum √ľbernommen. Es wird die Entscheidung gef√§llt, direkt in den Operationssaal zu fahren. Mit dem angeschlossenen Beatmungsger√§t im Operationssaal ist jedoch keine Beatmung m√∂glich. Der Patient kann nur mittels Handbetrieb beatmet werden. Die Fehlerquelle kann durch mehrere erfahrene Pflegekr√§fte nicht erkannt und gel√∂st werden. Ein Ersatzger√§t wird in den Saal gefahren. Hiermit ist eine problemlose Beatmung m√∂glich. Es kommt zum Zeitverlust duch den Ger√§tetausch. Der Zeitverlust ist eine potentiell gef√§hrliche Situation f√ľr den Patienten und eine Stresssituation f√ľr die An√§sthesie.Schlagwörter
OP
Einleitung
Beatmung
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Bereitstellung des Ersatzgerätes. Mehrere erfahrene Pflegekräfte mit im Operationssaal. Der Patient wurde in keinster Weise geschädigt oder gefährdet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das defekte Beatmungsgerät war vor einigen Tagen gecheckt worden. Der gleiche Fehler war wohl vor meheren Tagen bei identischem Gerät schon einmal aufgetreten.
Eigener Ratschlag Tritt einmal ein Fehler an einem Beatmungsgerät auf, muss dieser sofort behoben oder das Gerät ausgetauscht werden.