Ereignisbericht lesen

    



 Defekter Respirator bei NarkoseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient wird nachts intubiert, beatmet und kreislaufstabil im Schockraum übernommen. Es wird die Entscheidung gefällt, direkt in den Operationssaal zu fahren. Mit dem angeschlossenen Beatmungsgerät im Operationssaal ist jedoch keine Beatmung möglich. Der Patient kann nur mittels Handbetrieb beatmet werden. Die Fehlerquelle kann durch mehrere erfahrene Pflegekräfte nicht erkannt und gelöst werden. Ein Ersatzgerät wird in den Saal gefahren. Hiermit ist eine problemlose Beatmung möglich. Es kommt zum Zeitverlust duch den Gerätetausch. Der Zeitverlust ist eine potentiell gefährliche Situation für den Patienten und eine Stresssituation für die Anästhesie.Schlagwörter
OP
Einleitung
Beatmung
Narkosebeatmungsger
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Rasche Bereitstellung des Ersatzgerätes. Mehrere erfahrene Pflegekräfte mit im Operationssaal. Der Patient wurde in keinster Weise geschädigt oder gefährdet.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das defekte Beatmungsgerät war vor einigen Tagen gecheckt worden. Der gleiche Fehler war wohl vor meheren Tagen bei identischem Gerät schon einmal aufgetreten.
Eigener Ratschlag Tritt einmal ein Fehler an einem Beatmungsgerät auf, muss dieser sofort behoben oder das Gerät ausgetauscht werden.