Ereignisbericht lesen

    



 Routineextubation auf der Intensivstation au├čerhalb der RegelarbeitszeitRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger Patient, der l├Ąngere Zeit intubiert war, soll extubiert werden.
Wichtige BegleitumständeDienstbesetzung
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Routineextubation nach der Visite. Die Sedierung ist seit mehreren Stunden abgestellt. Der Patient hat vor der Extubation Piritramid und Prednisolon intaven├Âs erhalten. Unmittelbar nach der Extubation entwickelt der Patient einen inspiratorischen Stridor. Die Atemwege schwellen innerhalb kurzer Zeit zu. Die Re-Intubation wird gleich eingeleitet. Trotz guter Sicht auf den Larynx, kann aufgrund der Schwellung zun├Ąchst kein Tubus positioniert werden. Zur Unterst├╝tzung f├╝r eine eventuell notwendige Koniotomie wird ein weiterer Kollege angefunkt. Dieser macht sich auf den Weg. Schlie├člich kann ein kleinerer Tubus erfolgreich positioniert werden. Der Patient hatte einen kurzen S├Ąttigungsabfall.Schlagwörter
Intensivstation
schwieriger Atemweg
Intubation
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Der Einsatz aller Beteiligten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Gro├če r├Ąumliche Entfernung. Zu geringe Besetzung mit fachkundigen Kollegen.
Eigener Ratschlag Auch bei Standardsituationen sind Zwischenf├Ąlle m├Âglich. Es kann nicht jede Ma├čnahme auf die Regeldienstzeit verschoben werden. State-of-the-art Betreuung muss auch au├čerhalb der Regelarbeitszeit m├Âglich und sicher sein. Besonders in Au├čenbereichen muss f├╝r eine ausreichende Dienstbesetzung gesorgt sein.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum noch etwas hinzuzuf├╝gen.Auch bei Routinearbeiten und guter Vorbereitung kann es immer wieder zu unerwarteten Situationen kommen.
Vielleicht k├Ânnte es gerade in Au├čenbereiche hilfreich sein,vor einer geplanten Extubation auf ausreichendes fachkundiges Personal zu achten.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f├╝r-10-Minuten)
Gerade in solchen Notfallsituationen kann es sinnvoll sein,das sogenante "10-Sekunden -f├╝r 10 Minuten" Prinzip anzuwenden.
Eine kurze Auszeit um die Situation zu Organisieren,was oder wenn brauchen wir und wer macht was. Auf diese Weise kann veringert werden ,dass manche Sachen doppelt gemacht werden und ander gar nicht.
 Hauptkategorien
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