pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Routineextubation auf der Intensivstation auÃŸerhalb der Regelarbeitszeit				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	mehrmals pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 3
Rolle im Ereignis	Arzt / Ärztin / aktiv	Berufserfahrung	keine Angabe

Patientenzustand	Junger Patient, der lÃ¤ngere Zeit intubiert war, soll extubiert werden.
Wichtige Begleitumstände	Dienstbesetzung
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Routineextubation nach der Visite. Die Sedierung ist seit mehreren Stunden abgestellt. Der Patient hat vor der Extubation Piritramid und Prednisolon intavenÃ¶s erhalten. Unmittelbar nach der Extubation entwickelt der Patient einen inspiratorischen Stridor. Die Atemwege schwellen innerhalb kurzer Zeit zu. Die Re-Intubation wird gleich eingeleitet. Trotz guter Sicht auf den Larynx, kann aufgrund der Schwellung zunÃ¤chst kein Tubus positioniert werden. Zur UnterstÃ¼tzung fÃ¼r eine eventuell notwendige Koniotomie wird ein weiterer Kollege angefunkt. Dieser macht sich auf den Weg. SchlieÃŸlich kann ein kleinerer Tubus erfolgreich positioniert werden. Der Patient hatte einen kurzen SÃ¤ttigungsabfall.			Schlagwörter
				Intensivstation schwieriger Atemweg Intubation Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	Der Einsatz aller Beteiligten
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	GroÃŸe rÃ¤umliche Entfernung. Zu geringe Besetzung mit fachkundigen Kollegen.
Eigener Ratschlag	Auch bei Standardsituationen sind ZwischenfÃ¤lle mÃ¶glich. Es kann nicht jede MaÃŸnahme auf die Regeldienstzeit verschoben werden. State-of-the-art Betreuung muss auch auÃŸerhalb der Regelarbeitszeit mÃ¶glich und sicher sein. Besonders in AuÃŸenbereichen muss fÃ¼r eine ausreichende Dienstbesetzung gesorgt sein.

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dem Ratschlag des Melders ist kaum noch etwas hinzuzufÃ¼gen.Auch bei Routinearbeiten und guter Vorbereitung kann es immer wieder zu unerwarteten Situationen kommen. Vielleicht kÃ¶nnte es gerade in AuÃŸenbereiche hilfreich sein,vor einer geplanten Extubation auf ausreichendes fachkundiges Personal zu achten.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten)	Gerade in solchen Notfallsituationen kann es sinnvoll sein,das sogenante "10-Sekunden -fÃ¼r 10 Minuten" Prinzip anzuwenden. Eine kurze Auszeit um die Situation zu Organisieren,was oder wenn brauchen wir und wer macht was. Auf diese Weise kann veringert werden ,dass manche Sachen doppelt gemacht werden und ander gar nicht.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Hilfe anfordern, lieber frÃ¼h als spÃ¤t · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die FÃ¼hrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-fÃ¼r-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfÃ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstÃ¼tzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · Zeitfaktoren ·