Ereignisbericht lesen

    



 Selbstextubation während cranieller CompuertomographieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandCCT-Verlaufskontrolle eines intubierten Patienten. Spontanatmung am bettseitigen Respirator. Der Patient ist motorisch unruhig, agitiert, nicht kontaktfähig. Zur Durchführung des Transports und der Diagnostik erhält der Patient einen Propofolperfusor und wird kontrolliert beatmet.
Wichtige BegleitumständeSchlechter Gefäßstatus. Als i.v. Zugang steht nur eine Venenverweilkanüle zur Verfügung. Die Anlage eines zentralen Venenkatheters ist geplant, lässt sich aus Zeitgründen jedoch nicht mehr vor dem CCT realisieren. Die frei laufende Infusion (mit Infusionsleitung ohne Rückschlagventil) und die Propofolleitung werden für den Transport verlängert und an die Viggo angeschlossen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Umlagerung auf den CT-Tisch wird der Patient unruhig, presst und hustet heftig gegen die Beatmung. Er bäumt sich auf. Propofolboli zeigen wenig Wirkung. Plötzlich fällt die CO2-Kurve aus. Gleich darauf meldet die Transportbeatmung Druckabfall. Eine laryngoskopische Untersuchung zeigt eine Dislokation des Tubus. Die Untersuchung der Medikamentenleitung zeigt einen Rückstau des Propofols in die Infusionsleitung. Medikamente werden nun direkt an der Verweilkanüle angesetzt. Der Patient kann sediert werden, der Tubus kann lagekorrigiert werden. Weitere kurz auftauchende Probleme: Laryngoskop aus mitgeführter Notfalltasche fällt nach wenigen Sekunden aus. Neues Material wird beschafft. O2-Flasche des Transportbeatmungsgerätes ist mittlerweile leergelaufen. O2-Insufflation/Beatmung wird an die zentrale Gasversorgung angeschlossen und eine neue O2-Flasche organisiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
CCT/GKCT
akzidentelle Extubation
paravenös
Ãœber- Unterdosierung
Laryngoskop
O2-Anschlüsse und -Flaschen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ruhiges Vorgehen der Begleitpersonen. Notfalltasche war komplett bestückt, bis auf nicht verlässlich funktionierendes Laryngoskop. Radiologisches Personal hat keinen Zeitdruck ausgeübt und blieb in kooperativer Rufnähe zur telefonischen Organisation von Ersatzmaterial. Patient blieb durchgehend sättigungs- und kreilaufstabil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1.Infusion wurde für den Transport aus der Infusionspumpe genommen, die Leitung nicht durch eine Schwerkraftleitung mit Rückschlagventil ersetzt. 2. Transport mit einer Viggo bei schlechtem Gefäßstatus. Besser wäre die Verschiebung des Termins gewesen, um im Vorfeld einen sicheren großlumigen Gefäßzugang anzulegen. 3. O2-Kapazität der Gasflasche war nicht auf Zwischenfälle mit längerem Beatmungsbedarf ausgelegt. 4. CO2-Leitung ist für Transportzwecke relativ kurz. Sie wurde zum Umlagern auf den CT-Tisch nicht monitorseitig abgekoppelt. Es ist nicht völlig auszuschließen, dass beim Umlagern durch Zug am Tubus ein Reiz ausgelöst wurde, der die motorische Unruhe und Hustenattacke des Patienten erst getriggert hat, oder dass die Tubusdislokation durch Zug der CO2-Leitung am Tubus verursacht wurde.
Eigener Ratschlag "Vor Transport die unter ""ungünstig"" genannten Punkte überprüfen."