Ereignisbericht lesen

    



 Selbstextubation wĂ€hrend cranieller CompuertomographieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandCCT-Verlaufskontrolle eines intubierten Patienten. Spontanatmung am bettseitigen Respirator. Der Patient ist motorisch unruhig, agitiert, nicht kontaktfĂ€hig. Zur DurchfĂŒhrung des Transports und der Diagnostik erhĂ€lt der Patient einen Propofolperfusor und wird kontrolliert beatmet.
Wichtige BegleitumständeSchlechter GefĂ€ĂŸstatus. Als i.v. Zugang steht nur eine VenenverweilkanĂŒle zur VerfĂŒgung. Die Anlage eines zentralen Venenkatheters ist geplant, lĂ€sst sich aus ZeitgrĂŒnden jedoch nicht mehr vor dem CCT realisieren. Die frei laufende Infusion (mit Infusionsleitung ohne RĂŒckschlagventil) und die Propofolleitung werden fĂŒr den Transport verlĂ€ngert und an die Viggo angeschlossen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Umlagerung auf den CT-Tisch wird der Patient unruhig, presst und hustet heftig gegen die Beatmung. Er bĂ€umt sich auf. Propofolboli zeigen wenig Wirkung. Plötzlich fĂ€llt die CO2-Kurve aus. Gleich darauf meldet die Transportbeatmung Druckabfall. Eine laryngoskopische Untersuchung zeigt eine Dislokation des Tubus. Die Untersuchung der Medikamentenleitung zeigt einen RĂŒckstau des Propofols in die Infusionsleitung. Medikamente werden nun direkt an der VerweilkanĂŒle angesetzt. Der Patient kann sediert werden, der Tubus kann lagekorrigiert werden. Weitere kurz auftauchende Probleme: Laryngoskop aus mitgefĂŒhrter Notfalltasche fĂ€llt nach wenigen Sekunden aus. Neues Material wird beschafft. O2-Flasche des TransportbeatmungsgerĂ€tes ist mittlerweile leergelaufen. O2-Insufflation/Beatmung wird an die zentrale Gasversorgung angeschlossen und eine neue O2-Flasche organisiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
CCT/GKCT
akzidentelle Extubation
paravenös
Über- Unterdosierung
Laryngoskop
O2-AnschlĂŒsse und -Flaschen
Koordination
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Ruhiges Vorgehen der Begleitpersonen. Notfalltasche war komplett bestĂŒckt, bis auf nicht verlĂ€sslich funktionierendes Laryngoskop. Radiologisches Personal hat keinen Zeitdruck ausgeĂŒbt und blieb in kooperativer RufnĂ€he zur telefonischen Organisation von Ersatzmaterial. Patient blieb durchgehend sĂ€ttigungs- und kreilaufstabil.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

1.Infusion wurde fĂŒr den Transport aus der Infusionspumpe genommen, die Leitung nicht durch eine Schwerkraftleitung mit RĂŒckschlagventil ersetzt. 2. Transport mit einer Viggo bei schlechtem GefĂ€ĂŸstatus. Besser wĂ€re die Verschiebung des Termins gewesen, um im Vorfeld einen sicheren großlumigen GefĂ€ĂŸzugang anzulegen. 3. O2-KapazitĂ€t der Gasflasche war nicht auf ZwischenfĂ€lle mit lĂ€ngerem Beatmungsbedarf ausgelegt. 4. CO2-Leitung ist fĂŒr Transportzwecke relativ kurz. Sie wurde zum Umlagern auf den CT-Tisch nicht monitorseitig abgekoppelt. Es ist nicht völlig auszuschließen, dass beim Umlagern durch Zug am Tubus ein Reiz ausgelöst wurde, der die motorische Unruhe und Hustenattacke des Patienten erst getriggert hat, oder dass die Tubusdislokation durch Zug der CO2-Leitung am Tubus verursacht wurde.
Eigener Ratschlag "Vor Transport die unter ""ungĂŒnstig"" genannten Punkte ĂŒberprĂŒfen."