Ereignisbericht lesen |
Opiat-Ãœberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kleinkind mit Verbrühung Grad 2a | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach wenigen Tagen in stationärer Behandlung Diarrhoe, Erbrechen, Fieber, Nachweis von Erregern im Stuhl. Im weiteren Verlauf Entwicklung einer schweren Sepsis mit Erregernachweis in der Blutkultur und deutlichem Anstieg der Entzündungsparameter. Septischer Schock mit Intubation und Katecholaminpflicht, dafür aus Kapazitätsgründen Aufnahme auf die Erwachsenen-Intensivstation. Beatmung per SIMV, Sedierung mit Midazolam und einem Opiat. Nach kurzer Zeit deutliche Besserung der Beatmungsparameter und der Entzündungszeichen, jedoch praktisch kein eigener Atemantrieb mehr, tiefe Sedierung. Erst nach >12h fiel auf, dass durch einen Ãœbertragungsfehler der computergestützten Therapieanordnung aus der Pädiatrie auf die handgeschriebene Intensivkurve der Erwachsenen-ITS versehentlich eine vielfach höhere Dosierung des Opiates aufgezogen und im Perfusor verabreicht wurde. Nach Titration mit Naloxon Aufwachen und mögliches Weaning, Reduktion der Katecholamindosis möglich. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Intensivstation Über- Unterdosierung Übertragungsfehler Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Koordination Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das nochmalige Durchforsten der Anordnungen bzw. der Ãœbertragung der Anordnungen durch das Pflegepersonal der Erwachsenen-ITS | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Die Verlegung eines Kindes auf eine Erwachsenen-ITS und die Betreuung durch das dortige Pflegepersonal, welches nicht daran gewöhnt ist, Dauermedikationen in einer Dosis pro Gewicht pro Zeiteinheit zu verwenden (hier: µg/kg/h) die ärztliche Betreuung durch die Pädiatrie. | |||
Eigener Ratschlag | Grundsätzlich keine kleinen Kinder auf Erwachsenen -ITS behandeln. Auf Erwachsenen-ITS dringend die Behandlung nach Dosis/kg/Zeiteinheit einführen; 5-R-Regel; 1 x täglich wach werden lassen der beatmeten Patienten wie in der Arbeit von Kress et al. empfohlen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Durchforsten des Anordnungsbogens/ Ãœbertragung durch das Personal der ITS trug dazu bei, dass die Ãœberdosierung bemerkt wurde. | |
beitragender Faktor Führung / Koordination - (Team und soziale Faktoren) |
Die konsiliarische Weiterbehandlung durch einen Pädiater hätte hier zur Patientensicherheit beigetragen. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale FaktorenAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Führung / Koordination · Führung / Koordination · |
Maßnahmen zum Fallbericht |