Ereignisbericht lesen

    



 Probleme bei InterhospitaltransferRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandIntensivpflichtiger beatmeter Patient
Wichtige BegleitumständeAnalgosedierung, antihypertensive Therapie per Perfusor, Arterielle Druckmessung, ASB-Beatmungsmodus, Verlegung von Intensivstation auf andere Intensivstation innerhalb der Stadt, planbare Elektivverlegung!
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

regulärer NA wurde zur Verlegung einer beatmeten Patientin von der Intensivstation eines Krankenhauses auf die Intensivstation eines anderen Klinikums beordert. Es handelte sich um eine geplante elektive Intensivverlegung. Die technischen Voraussetzungen sind dafĂĽr nicht gegeben, es war kein geeignetes Beatmungsgerät verfĂĽgbar, kein geeignetes Transportmonitoring verfĂĽgbar, keine ausreichende Anzahl von Perfusoren verfĂĽgbar, der reguläre Notarzt sollte nach den gesetzlichen Vorgaben fĂĽr solche Verlegungen nicht herangezogen werden, womöglich besitzen einige Notärzte nicht die durch einschlägige Empfehlungen angeratene Fachkunde Intensivverlegung fĂĽr solche Transporte. Ebenfalls sind keine adäquaten Halterungen fĂĽr zusätzliche Geräte im regulären RTW vorhanden.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Monitoring
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Perfusoren / Infusionspumpen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Das abgebende Krankenhaus liess sich darauf ein, die erforderlichen Perfusoren und eine Transportmonitoringseinheit leihweise mitzugeben. Das gesamte Team arbeitete improvisierend Hand in Hand zusammen und ermöglichte den Erfolg der Verlegung.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Es steht im gesamten Bereich samt Umland kein entsprechendes Rettungsdienstfahrzeug für Intensivverlegungen zur Verfügung (ITH wegen nichtverfügbarkeit eines Landeplatzes an der aufnehmenden Klinik nicht sinnvoll einzusetzen). Keine Halterungen für notwendige Gerätschaften an Tragegestell und Fahrzeuginnenausbau, hier besondere Gefährdung während der Fahrt für Personal, Patient und Geräte. CO2-Messung des NEF nicht einsatzklar. Die ehemaligen Materialien des Ex-ITW stehen laut Rettungsleitstelle nicht mehr zur Verfügung.
Eigener Ratschlag Zügige Umsetzung der Vorhaltung eines ITW mit entsprechend qualifiziertem Personal ausserhalb der Notfallrettungsregelvorhaltung oder sinnvoll darin integriert(anderenorts sind solche Systeme im Prinzip kostendeckend etabliert, hier sicher ebenfalls vorstellbar). Bis dahin sofortige Vorhaltung eines entsprechenden Beatmungsgeräts (z.B. Oxylog 3000) und eines Transportmonitors (inklusive arterielle Druckmessung und etCO2).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
organisationale Strukturen - (Organisation)
ITW-Konzept wurde umgesetzt. Seither läuft der ITW in diesem Bereich. Seitdem ist nahezu jeder Intensivtransport technisch und personell optimal versorgt.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Intaktheit der AusrĂĽstung · Positionierung, Aufbewahrung · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfĂĽgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht