| Ereignisbericht lesen |
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 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Falsche Medikation bei Patienten. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Infusionsflaschen sehen identisch aus. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ringer Acetat wurde auf Jonosteril umgestellt. Jonosteril Infusionsflaschen und Glucose 5 % Flaschen sehen nahezu identisch aus und sind im Infusionsschrank direkt übereinander einsortiert. Verwechslungsgefahr ist sehr hoch. Verwechslungen haben auch schon stattgefunden. Ist eine Änderung möglich? | Schlagwörter | ||
| Neurologie Wachstation Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Informationsfluss Medikamente Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Wurde im Team schon kommuniziert | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Keine explizite Information im Vorraus durch die Apotheke. | |||
| Eigener Ratschlag | Erneute Umstellung der Präparate? Die Gefahr der Verwechslung sehr hoch, da täglich mehrmals Jonosteril verwendet wird, oft auch in Notfallsituationen. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Medikamentenverwechslungen passieren oft im Arbeitsalltag. Auch in der Infusionstherapie sollte die 6-R-Regel angewendet werden. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Die Apotheken ändern oftmals die Hersteller, ohne die Stationen davn zu unterrichten. So kann es passieren, daß eine Infusion mit einem bisher grünen Etikett plötzlich sehr große Ähnlichkeit mit den Glucoseflaschen hat. Hier empfiehlt sich eine besondere Kennzeichnung aussen am Regal. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Wenn Infusionsflaschen oder Medikamente sich plötzlich sehr "ähnlich" sehen, sollte über eine räumliche Trennung nachgedacht werden. So kann man die Gefahr der Medikamentenverwechslung verringern. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
