Ereignisbericht lesen

    



 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5%Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFalsche Medikation bei Patienten.
Wichtige BegleitumständeInfusionsflaschen sehen identisch aus.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ringer Acetat wurde auf Jonosteril umgestellt. Jonosteril Infusionsflaschen und Glucose 5 % Flaschen sehen nahezu identisch aus und sind im Infusionsschrank direkt √ľbereinander einsortiert. Verwechslungsgefahr ist sehr hoch. Verwechslungen haben auch schon stattgefunden. Ist eine √Ąnderung m√∂glich? Schlagwörter
Neurologie
Wachstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Informationsfluss
Medikamente
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Wurde im Team schon kommuniziert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Keine explizite Information im Vorraus durch die Apotheke.
Eigener Ratschlag Erneute Umstellung der Präparate? Die Gefahr der Verwechslung sehr hoch, da täglich mehrmals Jonosteril verwendet wird, oft auch in Notfallsituationen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen)
Medikamentenverwechslungen passieren oft im Arbeitsalltag. Auch in der Infusionstherapie sollte die 6-R-Regel angewendet werden.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Die Apotheken √§ndern oftmals die Hersteller, ohne die Stationen davn zu unterrichten. So kann es passieren, da√ü eine Infusion mit einem bisher gr√ľnen Etikett pl√∂tzlich sehr gro√üe √Ąhnlichkeit mit den Glucoseflaschen hat. Hier empfiehlt sich eine besondere Kennzeichnung aussen am Regal.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Wenn Infusionsflaschen oder Medikamente sich pl√∂tzlich sehr "√§hnlich" sehen, sollte √ľber eine r√§umliche Trennung nachgedacht werden. So kann man die Gefahr der Medikamentenverwechslung verringern.
 Hauptkategorien
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.