Ereignisbericht lesen

    



 Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt kreislaufstabil aus dem unfallchirurgischen OP (Z.n. Eingriff an der unteren ExtremitÀt)
Wichtige BegleitumständeGegen Ende der OP musste 1 ml Akrinor appliziert werden, bei zuvor unauffĂ€lligem Narkoseverlauf / Kreislaufverhalten.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Aufwachraum erneut etwas hypoton. Zudem klagt der Patient ĂŒber EngegefĂŒhl im Brustkorb (vormittags). Patient erhĂ€lt nochmals etwas Akrinor, dann eine geringe Dosis eines sedierenden Medikamentes und ist im weiteren Verlauf dann problemlos. Dienstarzt erhĂ€lt Information, dass Patient nochmals zu begutachten sei. Angesichts der Anamnese wird am Nachmittag dann vom Dienstarzt ein EKG angefordert und das Troponin abgenommen. Troponin o.B. aber EKG mit T-Negativierungen. Patient wird auf Überwachungsstation ĂŒbernommen und erhĂ€lt Aspisol, bleibt kreislaufstabil. Am nĂ€chsten Morgen komplette Laborkontrolle und in der Folge CT-Thorax. Diagnose LungenembolieSchlagwörter
OrthopÀdie
Aufwachraum
Herz / GefĂ€ĂŸe / Kreislauf
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient wurde trotz des stabilen Zustandes nicht auf die Allgemeinstation verelgt, sondern EKG und Labor wurden (wenn auch mit Verzögerung) angefordert
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Allgemeiner Stress und Hektik im Aufwachraum
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ein sehr interessanter Fall. Viele Faktoren aus dem Human-Factors-Bereich haben unserer Meinung nach zum Entstehen dieses Zwischenfalls beigetragen.
Fakten: Dieser Zwischenfall spielt sich in einem der komplexesten Arbeitsbereiche im OP ab. Im Aufwachraum mĂŒssen stĂ€ndig Patienten aufgenommen und verlegt werden, die Schmerztherapie muss begonnen, Drainagen ĂŒberprĂŒft, Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Je komplexer die Arbeitsumgebung, desto schwieriger ist es, den Überblick zu behalten. Eine zusĂ€tzliche Komplikation bedeutet in dieser Situation eine erhebliche Erhöhung des Workload. Die Beschwerden des Patienten werden offensichtlich als nicht normal eingeschĂ€tzt (hier wird sehr gut der Zwischenfall erkannt, denn der Patient bleibt lĂ€nger im Aufwachraum, erhĂ€lt ein Sedativum, Weitermeldung an den Dienstarzt), trotzdem unterbleibt ein Umschalten in den Notfallmodus, eine weitere Diagnostik wird nicht veranlasst. Typisch ist auch, dass der Dienstarzt, der sozusagen den Blick von außen hat, die Situation neu einschĂ€tzt und weitere Diagnostik veranlasst. Vermutlich befinden sich zu diesem Zeitpunkt auch nicht mehr so viele Patienten im Aufwachraum wie am Vormittag, so dass der Workload eben auch um einiges niedriger ist.
Annahmen: Dass nicht in den Notfallmodus umgeschaltet wird, sieht nach einem Fixierungsfehler aus (‚alles okay’). Es wird zwar erkannt, dass etwas nicht stimmt, weitere Konsequenzen werden aber nicht gezogen. HierfĂŒr kann es viele Ursachen geben. Der Aufwachraum ist ein sehr komplexes Arbeitsfeld, oft gibt es andere Patienten, die ‚lautstark’ ihr Recht auf Betreuung einfordern, so dass fĂŒr Patienten, die zwar ernstzunehmende Beschwerden haben, aber ruhig im Bett legen, zunĂ€chst scheinbar keine Zeit bleibt, vielleicht hat man sich auch vorgenommen, sich gleich intensiv mit diesem Patienten zu beschĂ€ftigen, wurde dann aber immer wieder von anderen Dingen abgelenkt. Aus dem Fall geht auch nicht hervor, ob in der Anfangsphase ein Arzt involviert war. Der Aufwachraum wird hĂ€ufig nicht als Brennpunkt im OP-Bereich, in dem sich viele Komplikationen ereignen, gesehen, es wird dort oft relativ unerfahrenes Personal eingeteilt, einen wirklich zustĂ€ndigen Arzt gibt es hĂ€ufig nicht, so dass es fĂŒr die dort arbeitenden PflegekrĂ€fte mit einem erheblichen Arbeitsaufwand verbunden ist, einen zustĂ€ndigen Arzt zu mobilisieren.

 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.