Ereignisbericht lesen

    



 Infusion verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandFrau unter Geburt.
Wichtige BegleitumständeHoher Arbeitsaufwand im Kreißsaal, da mehrere Frauen unter Geburt.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Eine Frau, die sich unter Geburt befand, bekam einen PDK duch die Anästhesie. Wegen derzeitig hohem Arbeitsaufwand kam die Hebamme einige Zeit später in den Kreißsaal zurück. Die Anästhesie hatte bereits den Kreißsaal verlassen. Die Hebamme stellte dann fest, dass versehentlich die falsche Infusion an den PDK-Zugang angeschlossen wurde. Statt der PCA-Pumpe wurde die ebenfalls noch daneben hängende,restliche Infusion angeschlossen, welche jedoch nicht lief.
Schlagwörter
Anästhesie
Regionalanästhesie
Rückenmarknah
Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Gynäkologie
Geburtshilfe
Krankenhaus
Patientenverletzung / Gefährdung
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Ãœbergabe
Arbeitsbelastung, -stunden
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Überprüfen der PCA-Pumpe
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Nicht mehr benötigte Infusionen gleich beseitigen, bzw. Kontrolle der laufenden Infusionen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)		 Die Hebamme hat bei Betreten des Kreißsaales alles noch einmal überprüft und dabei die falsch angeschlossene Infusion bemerkt.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)		 Die Nutzung von Luerlock in den unterschiedlichsten Anwendungsbereichen erhöht das Risiko der Fehlgaben. Hier wurde die Infusion an den Peridualkatheter angeschlossen. Der Einsatz eines speziellen Konnektors/Systems zum Anschluss an den Peridualkatheter kann das Verwechslungsrisiko auf das geringste minimieren. Solche Systeme werden bereits bei anderen Applikationsarten (enteral) genutzt.

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)		 Ein Standard zum Vorgehen vor, während und nach der Anlage eines Peridualkatheters hilft den Arbeitsablauf zu optimieren. Jedes Teammitglied weiß was es wann zu tun hat. Geklärte Zuständigkeiten helfen den Arbeitsalltag zu gestalten.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Die Arbeitsbelastung war zum Zeitpunkt des Ereignisses hoch. Eine hohe Arbeitsbelastung begünstigt die Fehlerentstehung. Das Risiko, dass man mit seinen Gedanken schon einen Punkt weiter ist, ist sehr hoch. Je höher die Arbeitsbelastung desto höher das Risiko einer Fehlerentstehung. Bei jedem Menschen beginnt Stress an einem unterschiedlichen Punkt. Dieser kann von Tag zu Tag variieren.

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)		 Infusionen und die Infusionspume befinden sich an der gleichen Stelle. Lose Infusionssysteme steigern die Gefahr, dass man sich vergreift. Durch einen Kleber (PDK, Medikamentenname,...) am Ende des Systems (patientennah) kann die Verwechslungsgefahr reduziert werden.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Positionierung, Aufbewahrung · Positionierung, Aufbewahrung · Teamkultur · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.