Ereignisbericht lesen

    



 Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten DruckmanschettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Notfallpatient wurde pr√§klinisch mit einer Blutdruckmanschette am linken Arm versehen. Diese blieb dann auch im RTW am Patient. Da der Begleiter aber an der rechten Seite des Patienten sitzt, wurde eine zweite Manschette dort angelegt. Beide Pumpen der Manschetten lagen zwischen den Beinen des Patienten. Zur palpatorischen Blutdruckmessung w√§hrend des Transportes wurde irrt√ľmlich die Manschette am linken Arm aufgeblasen, an der rechten A. radialis aber der Puls getastet. Da der Patient bereits initial sehr hyperton war, erschienen die die Messbarkeit √ľberschreitenden Dr√ľcke zun√§chst auch real und der Patient erhielt noch mehr AntihypertonikaSchlagwörter
Notfallmedizin
Boden
Monitoring
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist sicherlich ein seltener und kniffliger Fall, der aber verst√§ndlicherweise zur Fehleinsch√§tzung f√ľhren kann. Folgende Probleme k√∂nnen identifiziert werden: 1. Unzureichende √úbergabe von "Team pr√§klinisch" auf das "Personal im RTW", das dann die zus√§tzliche Manschette angelegt hat. 2. Blutdruckmessung nur palpatorisch, nicht auskultatorisch (dadurch w√§re der Fehler aufgefallen, weil die Korotkoff-Ger√§usche √ľberhazupt nicht "verschwunden" w√§ren). 3. Scheinbar unerkl√§rlich hypertone Werte wurde nicht kritisch hinterfragt (Fixierung auf ""Patient ist immer noch hypertensiv"" - wenn beim Aufblasen des Manometers bis zur Anzeigegrenze der Puls wiederholt unver√§ndert tastbar ist, muss ein systematisches Problem in Betracht gezogen werden). Im Rettungsdienst scheinen wir h√§ufig zu schnell und zu cool sein zu wollen: √úbergaben passieren mit dem notd√ľrftigsten verbalen Austausch, manche Messungen machen wir ungenau, geben Medikamente zu schnell, etc. Dabei kommt einerseits der √úbergabe - nicht nur in Bezug auf Informationen zur Patientenanamnese (Auffindesituation, GCS initial und im Verlauf) und den erhobenen Befunden - gro√üe Bedeutung zu: Gelegte Zug√§nge, angelegte Verb√§nde odeer Stiff-necks etc. und eben auch EKG und Blutdruckmessung sollten immer einzeln kurz besprochen werden - auch innerhalb eines Teams beim Wechsel der Behandler (z.B. wenn der bisher Untersuchende dann den RTW zum Krankenhaus f√§hrt, der RA oder die SEG an den Notarzt zum Transport √ľbergibt...). Solche √úbergabeprobleme gibt es gerade auch beim Wechsel auf Erstnotarzt zum Rettungshubschrauberteam... Andererseits sollte die Blutdruckmessung vor Transportbeginn einmal in Ruhe (Motor aus, keine Anmeldung √ľber Funk simulatan) mit dem Stethoskop gemacht werden (systolischer und diastolischer Wert sind wichtig). Dass das nachher auf dem Transport (Ger√§usche, ggf. Martinshorn) nciht mehr routinem√§√üig gemacht werden kann, ist klar. Auf diese Weise lie√üen sich aber Fehlmessungen wie die hier beschriebene sicher vermeiden. Ansonsten gilt auch der Grundsatz: ""Im Zweifel zweite Meinung einholen"" - also den begleitenden RA nachmessen lassen, Patienten aufdecken etc. - Hilfe holen ist nicht unehrenhaft...! Wenn ein Wert nicht plausibel ist, eine Messung immer wieder unerwartete Ergebnisse liefeert (z.B. persistierende Hypertonie trotz Medikamentengabe), m√ľssen alle m√∂glichen Ursachen ausgeschlossen werden (z.B. auch mal neue Manschette anschlie√üen - dann aber gut beim Aufblasen aufpassen). Sicher - das nur zuletzt - k√∂nnte das Manometer auch geeigneter gelagert werden als zwischen den Beinen des Patienten. Zusammenfassung der Ma√ünahmenempfehlungen: 1. Strukturierte √úbergabe bei Notfallpatienten erarbeiten (Arbeitsgruppe Rettungsdienst - Krankenhauspersonal - innerklinisch und au√üerklinisch): Anamnese, Klinik, Verlauf, Zug√§nge und Hilfsmittel (Immobilisationen, Verb√§nde, Monitoring) - nichts auslassen! 2. Blutdruck vor Transportbeginn immer mit Stethoskop messen - Ruhe nehmen daf√ľr! 3. Unplausible Werte immer und immer wieder hinterfragen. Hilfsm√∂glichkeiten nutzen, um Fixierungsfehler zu vermeiden - zweite Person, neues Ger√§t, andere Ampulle nehmen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Maßnahmen: Alle RTWs werden mit Geräten ausgestattet, die eine maschinelle RR-Messung erlauben. Maschinelle RR-Messung verbindlich.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 Maßnahmen zum Fallbericht