| Ereignisbericht lesen |
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 Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Ein Notfallpatient wurde präklinisch mit einer Blutdruckmanschette am linken Arm versehen. Diese blieb dann auch im RTW am Patient. Da der Begleiter aber an der rechten Seite des Patienten sitzt, wurde eine zweite Manschette dort angelegt. Beide Pumpen der Manschetten lagen zwischen den Beinen des Patienten. Zur palpatorischen Blutdruckmessung während des Transportes wurde irrtümlich die Manschette am linken Arm aufgeblasen, an der rechten A. radialis aber der Puls getastet. Da der Patient bereits initial sehr hyperton war, erschienen die die Messbarkeit überschreitenden Drücke zunächst auch real und der Patient erhielt noch mehr Antihypertonika | Schlagwörter | ||
| Notfallmedizin Boden Monitoring Sonstige Geräte |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Dies ist sicherlich ein seltener und kniffliger Fall, der aber verständlicherweise zur Fehleinschätzung führen kann. Folgende Probleme können identifiziert werden: 1. Unzureichende Übergabe von "Team präklinisch" auf das "Personal im RTW", das dann die zusätzliche Manschette angelegt hat. 2. Blutdruckmessung nur palpatorisch, nicht auskultatorisch (dadurch wäre der Fehler aufgefallen, weil die Korotkoff-Geräusche überhazupt nicht "verschwunden" wären). 3. Scheinbar unerklärlich hypertone Werte wurde nicht kritisch hinterfragt (Fixierung auf ""Patient ist immer noch hypertensiv"" - wenn beim Aufblasen des Manometers bis zur Anzeigegrenze der Puls wiederholt unverändert tastbar ist, muss ein systematisches Problem in Betracht gezogen werden). Im Rettungsdienst scheinen wir häufig zu schnell und zu cool sein zu wollen: Übergaben passieren mit dem notdürftigsten verbalen Austausch, manche Messungen machen wir ungenau, geben Medikamente zu schnell, etc. Dabei kommt einerseits der Übergabe - nicht nur in Bezug auf Informationen zur Patientenanamnese (Auffindesituation, GCS initial und im Verlauf) und den erhobenen Befunden - große Bedeutung zu: Gelegte Zugänge, angelegte Verbände odeer Stiff-necks etc. und eben auch EKG und Blutdruckmessung sollten immer einzeln kurz besprochen werden - auch innerhalb eines Teams beim Wechsel der Behandler (z.B. wenn der bisher Untersuchende dann den RTW zum Krankenhaus fährt, der RA oder die SEG an den Notarzt zum Transport übergibt...). Solche Übergabeprobleme gibt es gerade auch beim Wechsel auf Erstnotarzt zum Rettungshubschrauberteam... Andererseits sollte die Blutdruckmessung vor Transportbeginn einmal in Ruhe (Motor aus, keine Anmeldung über Funk simulatan) mit dem Stethoskop gemacht werden (systolischer und diastolischer Wert sind wichtig). Dass das nachher auf dem Transport (Geräusche, ggf. Martinshorn) nciht mehr routinemäßig gemacht werden kann, ist klar. Auf diese Weise ließen sich aber Fehlmessungen wie die hier beschriebene sicher vermeiden. Ansonsten gilt auch der Grundsatz: ""Im Zweifel zweite Meinung einholen"" - also den begleitenden RA nachmessen lassen, Patienten aufdecken etc. - Hilfe holen ist nicht unehrenhaft...! Wenn ein Wert nicht plausibel ist, eine Messung immer wieder unerwartete Ergebnisse liefeert (z.B. persistierende Hypertonie trotz Medikamentengabe), müssen alle möglichen Ursachen ausgeschlossen werden (z.B. auch mal neue Manschette anschließen - dann aber gut beim Aufblasen aufpassen). Sicher - das nur zuletzt - könnte das Manometer auch geeigneter gelagert werden als zwischen den Beinen des Patienten. Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Strukturierte Übergabe bei Notfallpatienten erarbeiten (Arbeitsgruppe Rettungsdienst - Krankenhauspersonal - innerklinisch und außerklinisch): Anamnese, Klinik, Verlauf, Zugänge und Hilfsmittel (Immobilisationen, Verbände, Monitoring) - nichts auslassen! 2. Blutdruck vor Transportbeginn immer mit Stethoskop messen - Ruhe nehmen dafür! 3. Unplausible Werte immer und immer wieder hinterfragen. Hilfsmöglichkeiten nutzen, um Fixierungsfehler zu vermeiden - zweite Person, neues Gerät, andere Ampulle nehmen. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Maßnahmen: Alle RTWs werden mit Geräten ausgestattet, die eine maschinelle RR-Messung erlauben. Maschinelle RR-Messung verbindlich. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · klinischer Zustand, Bedingungen · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Trainingsformen · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
