Ereignisbericht lesen

    



 fehlerhafte KatecholaminperfusorbeschriftungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Richten eines Arterenolperfusors wurde der Mitarbeiter durch Kollegenfragen abgelenkt. Der Mitarbeiter vergaƟ in seiner Abgelenktheit auf dem vorgedruckten Aufkleber anzugeben, um welche VerdĆ¼nnung es sich handelt. Es fiel erst dem Kollegen auf, der das Medikament entgegenahm. Er frage nach dem Inhalt. Dieser wurde richtig weitergeben und die Beschriftung korrigiert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Medikamentenbezeichnung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 verantwortliche Pflegekraft prĆ¼ft Beschriftung und fragt bei Unklarheiten nach
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag "mehr Konzentration beim Umgang mit Medikamenten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Kommunikation
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 Maßnahmen zum Fallbericht