Ereignisbericht lesen

    



 MedikamentenverwechslungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandDer Patient hat den Vorfall ohne Folgesch√§den √ľberstanden.
Wichtige BegleitumständeDie Verwechslung wurde bemerkt und es konnte ad√§quat gehandelt werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein junger Patient kommt zur Immunglobulingabe √ľber 24 Stunden. Das Immunglobulin wurde in unterschiedlichen Chargennummern geliefert. Daher musste die Infusion in mehrere Einzeldosen (jeweils 50ml-Spritzen) verabreicht werden. Die von der zust√§ndigen Pflegekraft vorbereiteten Spritzen wurden im gemeinsamen Vorraum von zwei nebeneinanderliegenden Patientenzimmern in einer Schublade aufbewahrt. Im Nachbarzimmer lag ein Patient, der Terbutalinsulfat erhielt. Die Pflegekraft dieses Nachbarzimmers hatte bereits einen Ersatzspritze mit Terbutalin zum Nachh√§ngen vorbereitet, diese auch ordnungsgem√§√ü beschriftet. Diese Spritze wurde in der gleichen Schublade aufbewahrt, in der auch die Immunglobulin-Spritzen lagen. Die Pflegekraft, die den Patient mit der Immunglobulingabe betreute, hat beim Nachh√§ngen versehentlich statt der vorbereiteten Immunglobulin-Spritze das Terbutalin angeh√§ngt, das innerhalb von zwei Stunden verabreicht wurde. Erst als die Spritze fertig war fiel der Irrtum auf. Es wurde umgehend der Arzt informiert, Blutabnahmen, Monitoring und engmaschige RR-Kontrollen erfolgten. Die sp√§tere Folge in der Nacht war eine Hypokali√§mie, die mit einer kurzzeitigen Kaliumgabe intraven√∂s gut behandelbar war. Der Patient konnte am n√§chsten Tag mit stabilen Blutwerten geplant entlassen werdenSchlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Krankenhaus
Normalstation
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die Veränderung des Patienten (Tachycardie, Gesichtsrötung) wurde bemerkt/beobachtet. Rasches Handeln nach Bemerken des Fehlers.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Aufbewahrung der Spritzen f√ľr mehrere Patienten in der gleichen Schublade.
Eigener Ratschlag Genau vergewissern, was in einer Spritze ist. Genaue Beschriftung. Eventuell Vier-Augen-Prinzip.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
27.02.2012
Verwechslungen von Medikamenten und bereits vorbereiteten Infusionslösungen werden uns häufig gemeldet.
Wir empfehlen zur Prävention die 5-R-Regel und den double-check:
Richtiges Medikament
Richtige Dosis
Richtiger Patient
Richtige Uhrzeit
Richtiger Applikationsort

Double check und/oder 4-Augen-Prinzip vervollständigen diese Präventionsmassnahme und tragen zu mehr Patientensicherheit bei.


 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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