| Ereignisbericht lesen |
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 Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | OP in sitzender Lagerung. Patient wird intubiert, beatmet und katecholaminpflichtig von der Intensivstation in den OP gebracht. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Narkotika und Katecholamine laufen über einen ZVK. Aufgrund Lagerung und Abdeckung werden alle Perfusorleitungen noch vor OP Einschleusung verlängert, außer der Katecholaminleitung. Deshalb wird dieser Perfusor separat von den anderen Perfusoren platziert und wird nicht in dem am Strom hängenden "Perfusor-Tower" untergebracht. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | In einer kritischen Phase der Operation fällt der bis dahin batteriebetriebene Noradrenalinperfusor kurz, nach einmaligem Alarm, aus und es kommt rasch zu einer Hypotonie (syst. <80mmHg auf Stirnhöhe). Die Anästhesiepflegekraft befindet sich zu diesem Zeitpunkt nicht im Saal, der verantwortliche Anästhesist versucht die Situation durch einen schnellen Austausch des Perfusors zu lösen. Nach Einschalten des Perfusors erscheint jedoch ein ihm nicht bekanntes Menü. Es verstreichen weitere Sekunden, der Anästhesist alarmiert Hilfe und lässt sich in der Aufregung dazu verleiten, die Perfusorspritze vorsichtig aus der Hand zu bedienen. Dies führt zu einem kurzzeitigen Ãœberschießen des Blutdrucks. Die Pflegekraft ist nun wieder im Saal und kann den Perfusor richtig einstellen, der weitere OP-Verlauf ist komplikationslos. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Neurochirurgie intraoperativ Über- Unterdosierung Kreislaufinstabilit Perfusoren / Infusionspumpen Perfusoren / Infusomaten |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach Einleitung hätte der Perfusor sofort ans Netz gesteckt werden müssen oder noch im Vornherein hätte man auf eine Verlängerung der Perfusorleitung bestehen müssen. Es hätte keine "aus der Hand" Gabe von Noradrenalin über die Perfusorspritze erfolgen dürfen. Eine noch schnellere Alarmierung von Hilfe und Manpower wäre günstig gewesen. | |||
| Eigener Ratschlag | Darauf achten, dass alle Perfusorleitungen spätestens nach Einleitung mit externem Strom versorgt sind. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Die Leitung des Katecholaminperfusor wurde nicht verlängert, dadurch konnte er nicht an den mit Strom versorgten Perfusoren-Tower angeschlossen werden. Der Perfusor lief im Batteriebetrieb. Viele Perfusoren bieten die Möglichkeit, die Akkukapazität abzurufen. Der Nutzer erfährt so, wie lange er Zeit hat und ab wann er Maßnahmen ergreifen muß. |
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Antizipiere und plane voraus |
Das Verlängern einer Katecholaminleitung birgt immer die Gefahr von Blutdruckschwankungen in sich. Aus diesem Grund wird oftmals auf das Verlängern verzichtet. Empfehlenswert wäre, einen zweiten Katecholaminperfusor anzuschließen. So besteht jederzeit, z.B. bei Problemen, auf den anderen Perfusor zu wechseln. | |
Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) |
Der Arzt war alleine im Saal. Er hat sich Hilfe geholt, da der Perfusor ein nicht bekanntes Menü aufzeigte. | |
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Katecholaminpflichtiger, sedierter Patient kommt in den OP. | |
Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Nach dem Ausfall des Perfusors wurde umgehend ein neues Gerät gestartet, um die Perfusorspritze auf dieses zu wechseln. Der neue Perfusor zeigte beim Start ein nicht bekanntes Menü. Um die Zeit bis zum Eintreffen der Pflegekraft zu überbrücken wurden dem Patienten Boli aus der Perfusorspritze verabreicht. Die richtige Dosierung zu erreichen ist sehr schwer erreichbar, da es sich um ein hochpotentes Medikament handelt. | |
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Perfusoren ohne Verlängerung der Leitung können nicht am Tower angebracht werden. Dadurch fehlt die Möglichkeit der Stromversorgung über den Turm. | |
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung) |
Die Vorbereitungen für eine Operation geschehen des öfteren unter Zeitdruck, da die OP-Planung eingehalten werden soll. Bereits in Gedanken geplante Maßnahmen, z.B. das Einstecken eine Perfusors können durch viele Dinge ( z.B. Ansprache, Telefonat, Eile bei der Vorbereitung) in Vergessenheit geraten. Das menschliche Gehirn kann nicht an mehrere Dinge gleichzeitig denken. Aus diesem Grund ist es hilfreich, wenn man immer wieder alles in Gedanken durch geht. Dadurch können in Vergessenheit geratene Maßnahmen bemerkt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-für-10-Minuten) · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |
