Ereignisbericht lesen |
Verfall von Blutkonserven | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | ärgerlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | geschwächt , Zustand nach Hüft TEP, Hb < 7,0 | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient soll zwei Blutkonserven erhalten, Info an zuständigen Arzt erfolgt, Blutkonserven aus Labor geholt. Arzt möchte das die Konserven erwärmt werden. In der Zwischenzeit ist der Arzt im OP, ohne Info an das Pflegepersonal, meldet sich erst einige Stunden später wieder --> Konserven mussten verworfen werden. | Schlagwörter | ||
Chirurgie Orthopädie Normalstation Transfusionen Personalverteilung Koordination Parallelnarkosen und -behandlung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||