| Ereignisbericht lesen |
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 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit schwerer rektaler Blutung tagsüber. Info an diensthabende Ärzte, die auch kamen. Kurz zum Patienten geschaut, dann Kurveneinsicht. Keine direkten Anordnungen an das Pflegepersonal, dann Anästhesie gerufen, die einige Zeit später eintraf. Anästhesie gab Anweisung, dass der Patient sofort verlegt werden müsse. Verlegung erst verzögert erfolgt (in dieser Zeit hatte der Patient weiter geblutet) | Schlagwörter | ||
| Innere Medizin und Allgemeinmedizin Herz / Gefäße / Kreislauf Abdomen, GI-Trakt Blutung Alarmierung Informationsfluss Koordination Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keine konkreten Anweisungen ans Personal, außer Infusionsgabe. Pflegekraft wies darauf hin, dass Blutdruck niedrig sei, und schlug HAES vor. Daraufhin dann Gabe von HAES. Erst nach Eintreffen der Anästhesie konkrete Anordnungen | |||
| Eigener Ratschlag | Ärzte sollten besser über Notfallbehandlung informiert sein | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Setze Prioritäten dynamisch · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Entscheidungshilfen · verbale Kommunikation · Zeitfaktoren · Rollenverhalten und -verständnis · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |