Ereignisbericht lesen

    



 Morphinperfusor läuft über arteriellen ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind mäßig vital, ruhig, Spontanmotorik
Wichtige BegleitumständePatient beatmet, Versorgung mit Nabelvenenkatheter und arterieller Kanüle
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft fällt bei Verabreichung einer Morphin-Einmaldosis auf, dass die Perfusorspritzen vertauscht sind; d.h.: Ãœber die arterielle Kanüle lief dauerhaft über >10 h der Morphinstandardperfusor der normalerweise an den Nabelvenenkatheter angeschlossen und der nur zur Verabreichung von Einzeldosen vorgesehen ist. Ãœber den Nabelvenenkatheter lief der heparinisierte NaCl-Perfusor, der normalerweise zum Offenhalten der arteriellen Kanüle verwendet wird. Nach Bemerken des Fehlers sofortiges Abschalten des Morphinperfusors ,Info an Arzt, engmaschige Kontrolle der Vitalparameter.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Von den vorherigen Schichten erfolgte keine Kontrolle der Etiketten der einzelnen Perfusoren. Es wurden nur die Laufgeschwindigkeiten überprüft.
Eigener Ratschlag Immer Etiketten im Perfusor kontrollieren, wenn man den Platz zu Beginn der Schicht checkt. Dann wäre der Fehler früher aufgefallen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
An diesem Beispiel kann man die enorme Wichtigkeit von Bettplatzkkontrollen sehen. Hier sind mehrere Faktoren zusammengetroffen. Eine Person hat einen Perfusor, der normalerweise über den NVK laufen sollte, an den arteriellen Zugang angeschlossen. Hier fand die erste Verwechslung statt, die erst sehr spät bemerkt wurde, da beim regelmäßigen Check nur die Laufrate kontrolliert wurde.
Das Verabreichen von Medikamenten jeglicher Art ist eine Tätigkeit mit großer Verantwortung. Auf dem Weg vom Herrichten des Medikamentes bis zum Anlaufen lassen gibt es mehrere gibt es viele Fallstricke, d.h. Situationen, wo Verwechslungen auftreten können. Um diese möglichen Fehlerquellen zu minimieren empfehlen wir bei jedem Richten von Medikamenten die Verwendung der 5-R-Regel (Richtiges Medikament-Richtiger Patient-Richtige Dosis-Richtiger Applikationsort-Richtige Zeit)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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