Ereignisbericht lesen

    



 Morphinperfusor l├Ąuft ├╝ber arteriellen ZugangRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandKind m├Ą├čig vital, ruhig, Spontanmotorik
Wichtige BegleitumständePatient beatmet, Versorgung mit Nabelvenenkatheter und arterieller Kan├╝le
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft f├Ąllt bei Verabreichung einer Morphin-Einmaldosis auf, dass die Perfusorspritzen vertauscht sind; d.h.: ├ťber die arterielle Kan├╝le lief dauerhaft ├╝ber >10 h der Morphinstandardperfusor der normalerweise an den Nabelvenenkatheter angeschlossen und der nur zur Verabreichung von Einzeldosen vorgesehen ist. ├ťber den Nabelvenenkatheter lief der heparinisierte NaCl-Perfusor, der normalerweise zum Offenhalten der arteriellen Kan├╝le verwendet wird. Nach Bemerken des Fehlers sofortiges Abschalten des Morphinperfusors ,Info an Arzt, engmaschige Kontrolle der Vitalparameter.Schlagwörter
Neonatologie
Intensivstation
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Von den vorherigen Schichten erfolgte keine Kontrolle der Etiketten der einzelnen Perfusoren. Es wurden nur die Laufgeschwindigkeiten ├╝berpr├╝ft.
Eigener Ratschlag Immer Etiketten im Perfusor kontrollieren, wenn man den Platz zu Beginn der Schicht checkt. Dann w├Ąre der Fehler fr├╝her aufgefallen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
An diesem Beispiel kann man die enorme Wichtigkeit von Bettplatzkkontrollen sehen. Hier sind mehrere Faktoren zusammengetroffen. Eine Person hat einen Perfusor, der normalerweise ├╝ber den NVK laufen sollte, an den arteriellen Zugang angeschlossen. Hier fand die erste Verwechslung statt, die erst sehr sp├Ąt bemerkt wurde, da beim regelm├Ą├čigen Check nur die Laufrate kontrolliert wurde.
Das Verabreichen von Medikamenten jeglicher Art ist eine T├Ątigkeit mit gro├čer Verantwortung. Auf dem Weg vom Herrichten des Medikamentes bis zum Anlaufen lassen gibt es mehrere gibt es viele Fallstricke, d.h. Situationen, wo Verwechslungen auftreten k├Ânnen. Um diese m├Âglichen Fehlerquellen zu minimieren empfehlen wir bei jedem Richten von Medikamenten die Verwendung der 5-R-Regel (Richtiges Medikament-Richtiger Patient-Richtige Dosis-Richtiger Applikationsort-Richtige Zeit)
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Word-Dokument