Ereignisbericht lesen

    



 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient zur Meshgraft-Deckung, kleines Wundareal
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Einige Minuten nach Einleitung kommt es zu einer ausgeprägten Hypotonie / Bradykardie, die nur durch fraktionierte Atropin- und vorĂĽbergehende fraktionierte (relativ hochdosierte) Katecholamingabe therapiert werden kann. Der weitere Narkoseverlauf ist unauffällig, allerdings werden aufgrund der vorĂĽbergehend notwendigen hohen Katecholamin-Dosierungen im Aufwachraum Herzenzymkontrollen und EKG-Kontrolle durchgefĂĽhrt. Das EKG zeigt keine Veränderungen, allerdings ergibt die Herzenzymkontrolle eine deutliche Erhöhung eines der Enzyme. Schlagwörter
präoperative Evaluation
intraoperativ
EKG
Kreislaufinstabilit
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Prämedikationsprotokoll
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Auch wenn im vorliegenden Fall das postoperative EKG unauffällig war. Der Verzicht auf ein präoperatives EKG bei dem vorliegenden Risikoprofil ist aus Sicht des Melders kritisch zu diskutieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.