| Ereignisbericht lesen |
|
 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Patient zur Meshgraft-Deckung, kleines Wundareal | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Einige Minuten nach Einleitung kommt es zu einer ausgeprägten Hypotonie / Bradykardie, die nur durch fraktionierte Atropin- und vorĂĽbergehende fraktionierte (relativ hochdosierte) Katecholamingabe therapiert werden kann. Der weitere Narkoseverlauf ist unauffällig, allerdings werden aufgrund der vorĂĽbergehend notwendigen hohen Katecholamin-Dosierungen im Aufwachraum Herzenzymkontrollen und EKG-Kontrolle durchgefĂĽhrt. Das EKG zeigt keine Veränderungen, allerdings ergibt die Herzenzymkontrolle eine deutliche Erhöhung eines der Enzyme. | Schlagwörter | ||
| präoperative Evaluation intraoperativ EKG Kreislaufinstabilit Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
||||
| Eigener Ratschlag | Auch wenn im vorliegenden Fall das postoperative EKG unauffällig war. Der Verzicht auf ein präoperatives EKG bei dem vorliegenden Risikoprofil ist aus Sicht des Melders kritisch zu diskutieren. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂĽberprĂĽfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Rollenverhalten und -verständnis · Kompetenz · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht | |
| Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |