Ereignisbericht lesen

    



 Re-OP bei Luxation einer EndoprotheseRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Einbau einer Endoprothese wird immer im OP geröntgt. Es wird aber nicht gewartet, bis das Bild fertig ist. Der Patient wird sofort in den Aufwachraum gefahren. Neulich wurde, nachdem das Bild fertig war, festgestellt, dass die Prothese luxiert war. Daraufhin wurde der Patient noch einmal operiert.Schlagwörter
Aufwachraum
Bildgebungen
Extremitäten
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Warum wird nicht durchleuchtet und das Bild ist sofort da?
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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