Ereignisbericht lesen

    



 Keine Arzt-zu-Arzt-√úbergabe auf der √úberwachungsstation / Tachykardie wird verkannt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandpAVK-Patient kommt nach interventionellem Gefäßeingriff auf die Überwachungsstation. Die Herzfrequenz bei Aufnahme beträgt > 130/min.
Wichtige BegleitumständeIntensivstation und √úberwachungsstation sind r√§umlich etwas getrennt, werden aber au√üerhalb der Regelarbeitszeit von einem Intensivarzt betreut. Zur Patientenversorgung k√∂nnen vereinbarungsgem√§√ü im Bedarfsfall noch diensthabender An√§sthesist und Hintergrunddienst zugezogen werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt nach dem interventionellem Gef√§√üeingriff in Begleitung des √ľbergebenden Stationsarztes der periphere Bettenstation auf die √úberwachungsstation. Der Intensivarzt ist auf der Intensivstation stark in die Patientenversorgung eingebunden. Bei einer Aufnahme-Herzfrequenz von > 130/min wird der Intensivarzt nicht (eindringlich genug?) von der zust√§ndigen Pflegekraft aufgefordert, den Patienten zeitnah zu sehen. Der zuverlegende Stationsarzt der peripheren Bettenstation verl√§sst den Patienten, ohne eine direkte √úbergabe an den Kollegen der Intensivstationsarzt durchzuf√ľhren. Es wird lediglich ein kurzer √úbergabebrief ausgef√ľllt. Einige Zeit sp√§ter wird der Hintergrunddienst (der Intensivarzt ist immer noch besch√§ftigt) gebeten, sich den Patienten bei zunehmend hypotoner Kreislaufsituation anzusehen. Dies ist der erste Patientenkontakt durch einen f√ľr den Bereich zust√§ndigen √Ąrzte. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient am K√∂rperstamm marmoriert, das Laktat ist deutlich erh√∂ht, der Base Excess ist stark negativ. Der Patient wird auf die Intensivstation aufgenommen und bedarf einer intensiven Volumentherapie.Schlagwörter
Wachstation
Blutgananalyse
nach / bei Interventionen
EKG
Herz / Gefäße / Kreislauf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
√úbergabe
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Jeder Patient, der auf die Intensiv- bzw. √úberwachungsstation aufgenommen wird, sollte ohne gr√∂√üeren Zeitverzug durch einen der zust√§ndigen √Ąrzte (zumindest orientierend) gesehen werden. Entsprechend der Vereinbarung liegt es in der Verantwortung des zuverlegenden Kollegen, dass er eine direkte Arzt-zu-Arzt-√úbergabe sicherstellt. Hier ist auch auf pathologische Vitalwerte hinzuweisen. Eine Herzfrequenz oberhalb einer bestimmten Grenze (z.B. √ľber 100 - 110 /min) sollte in jedem Fall durch die zust√§ndige Pflegekraft an den verantwortlichen Arzt gemeldet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Stellenbesetzung, -situation · F√ľhrung / Koordination · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Setze Priorit√§ten dynamisch · Verteile Die Arbeitsbelastung (10-Sekunden-f√ľr-10-Minuten) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterst√ľtzen und sich koordinieren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.