Ereignisbericht lesen

    



 Keine Arzt-zu-Arzt-Ãœbergabe auf der Ãœberwachungsstation / Tachykardie wird verkannt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandpAVK-Patient kommt nach interventionellem Gefäßeingriff auf die Überwachungsstation. Die Herzfrequenz bei Aufnahme beträgt > 130/min.
Wichtige BegleitumständeIntensivstation und Ãœberwachungsstation sind räumlich etwas getrennt, werden aber außerhalb der Regelarbeitszeit von einem Intensivarzt betreut. Zur Patientenversorgung können vereinbarungsgemäß im Bedarfsfall noch diensthabender Anästhesist und Hintergrunddienst zugezogen werden.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient kommt nach dem interventionellem Gefäßeingriff in Begleitung des übergebenden Stationsarztes der periphere Bettenstation auf die Ãœberwachungsstation. Der Intensivarzt ist auf der Intensivstation stark in die Patientenversorgung eingebunden. Bei einer Aufnahme-Herzfrequenz von > 130/min wird der Intensivarzt nicht (eindringlich genug?) von der zuständigen Pflegekraft aufgefordert, den Patienten zeitnah zu sehen. Der zuverlegende Stationsarzt der peripheren Bettenstation verlässt den Patienten, ohne eine direkte Ãœbergabe an den Kollegen der Intensivstationsarzt durchzuführen. Es wird lediglich ein kurzer Ãœbergabebrief ausgefüllt. Einige Zeit später wird der Hintergrunddienst (der Intensivarzt ist immer noch beschäftigt) gebeten, sich den Patienten bei zunehmend hypotoner Kreislaufsituation anzusehen. Dies ist der erste Patientenkontakt durch einen für den Bereich zuständigen Ärzte. Zu diesem Zeitpunkt ist der Patient am Körperstamm marmoriert, das Laktat ist deutlich erhöht, der Base Excess ist stark negativ. Der Patient wird auf die Intensivstation aufgenommen und bedarf einer intensiven Volumentherapie.Schlagwörter
Wachstation
Blutgananalyse
nach / bei Interventionen
EKG
Herz / Gefäße / Kreislauf
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Ãœbergabe
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Jeder Patient, der auf die Intensiv- bzw. Überwachungsstation aufgenommen wird, sollte ohne größeren Zeitverzug durch einen der zuständigen Ärzte (zumindest orientierend) gesehen werden. Entsprechend der Vereinbarung liegt es in der Verantwortung des zuverlegenden Kollegen, dass er eine direkte Arzt-zu-Arzt-Übergabe sicherstellt. Hier ist auch auf pathologische Vitalwerte hinzuweisen. Eine Herzfrequenz oberhalb einer bestimmten Grenze (z.B. über 100 - 110 /min) sollte in jedem Fall durch die zuständige Pflegekraft an den verantwortlichen Arzt gemeldet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.