Ereignisbericht lesen

    



 Beschriftung von AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisFehler / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPharmaproblem
Wichtige BegleitumständeCorporate Identity / Corporate Design (CI/ CD)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auch bei den Pharmaunternehmen hält CI/CD immer mehr Einzug - leider. Es mag für die Firma zwar von Vorteil sein, daß anhand des Designs die Firma wiedererkannt wird. Wenn es aber unterschiedliche Präparate, teilweise dann auch noch mit ähnlichen Namen in der gleichen Verpackung gibt, ist das nicht nur lästig und ärgerlich, sondern steht auch noch Patientengefährdung im Raum. In Klinik und Rettungsdienst gibt es eben nunmal nicht nur das eine Präparat der Firma. Und da ist die Verwechlsungsgefahr nicht zu unterschätzen. Beispiel (Präparatenamen von PaSIS herausanonymisiert, aber intern mitgeführt und zu Anfrage bei den Herstellern verwendet): Firma A vertreibt die Medikamente B und C in gleicher Verpackung. Schrift und Schriftgröße sind absolut gleich. Kein Unterschied in der Farbgebung. Beides sind dann auch noch Durchstechflaschen im gleichen Design. Hier wird das Etikett dann auch noch sehr klein. Handelt es sich hier wenigstens noch um die gleiche Wirkstoffgruppe, ist es bei anderen Präparaten keineswegs mehr so. Anderes Beispiel: Firma D bietet die Medikamente E, F, G und H an, die alle einen sehr ählichen Namen haben, aber gänzlich unterschiedliche Wirkungen. 3. Beispiel Medikament I wird vertrieben in einer durchsichtigen Glasampulle - mit einem durchsichtigen Folienetikett mit schwarzem Aufdruck. Nun kommt es ja vor, daß manche Medikamente aufgrund basischer Beschaffenheit schäumen. Nun viel Spaß beim Lesen. Oder auch nur beim Ãœberprüfen des Verfallsdatums! Stichwort Verfallsdatum: diese werden häufig in die Kartonverpackung gepresst - ohne Druckfarbe: Tut sich schon ein jugendlicher, der recht gut sieht schwer, die Höhenunterschiede in der Verpackung als ein Datum und eine Chargen-Nr. zu entschlüsseln - was macht dann ein betagter Mensch, der möglicherweise nicht mehr so gut sieht, oder diabetisch belastet ist,... Diese Liste ließe sich endlos vortsetzen.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Unter Berücksichtigung von CI und CD eine vernünftige Produktgestaltung. Ideal wäre zu Dokumentationszwecken geeignete abziehbare Klebeetiketten auf Glasampullen. Kontrastreiche Aufdrucke auf Verpackungen und Ampullen. Tabletten und Kapseln in Blisterverpackungen so bedrucken, daß Tabletten einzeln abgeschnitten werden können und die Tabletten trotzdem noch identifiziert werden können, sowie das Verfallsdatum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Meldung beschreibt eines der gravierenden Probleme, dem wir in der Medizin zunehmend ausgesetzt sind. Es gibt dazu leider (noch) keine einheitliche, verbindliche Regelung. BfArm und die Arzneimittelhersteller werden durch PaSIS über jeden einzelnen Fall informiert. Zusammen mit dem BfArm wird versucht, eine Initiative anzustoßen, die diesem Problem Rechnung trägt. Durch viele ausländische Hersteller bzw. Mutterkonzerne weitet sich das Problem zunehmend auch auf internationale Regelungen und Standards aus - das macht das Problem organisatorisch nicht einfacher, aber umso bedeutsamer. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt wird dieses Problem immerhin international auf den entsprechenden Behördentagungen diskutiert. Wir werden greifbare Fortschritte über PaSIS veröffentlichen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht