Ereignisbericht lesen

    



 Beschriftung von AmpullenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisFehler / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPharmaproblem
Wichtige BegleitumständeCorporate Identity / Corporate Design (CI/ CD)
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auch bei den Pharmaunternehmen h√§lt CI/CD immer mehr Einzug - leider. Es mag f√ľr die Firma zwar von Vorteil sein, da√ü anhand des Designs die Firma wiedererkannt wird. Wenn es aber unterschiedliche Pr√§parate, teilweise dann auch noch mit √§hnlichen Namen in der gleichen Verpackung gibt, ist das nicht nur l√§stig und √§rgerlich, sondern steht auch noch Patientengef√§hrdung im Raum. In Klinik und Rettungsdienst gibt es eben nunmal nicht nur das eine Pr√§parat der Firma. Und da ist die Verwechlsungsgefahr nicht zu untersch√§tzen. Beispiel (Pr√§paratenamen von PaSIS herausanonymisiert, aber intern mitgef√ľhrt und zu Anfrage bei den Herstellern verwendet): Firma A vertreibt die Medikamente B und C in gleicher Verpackung. Schrift und Schriftgr√∂√üe sind absolut gleich. Kein Unterschied in der Farbgebung. Beides sind dann auch noch Durchstechflaschen im gleichen Design. Hier wird das Etikett dann auch noch sehr klein. Handelt es sich hier wenigstens noch um die gleiche Wirkstoffgruppe, ist es bei anderen Pr√§paraten keineswegs mehr so. Anderes Beispiel: Firma D bietet die Medikamente E, F, G und H an, die alle einen sehr √§hlichen Namen haben, aber g√§nzlich unterschiedliche Wirkungen. 3. Beispiel Medikament I wird vertrieben in einer durchsichtigen Glasampulle - mit einem durchsichtigen Folienetikett mit schwarzem Aufdruck. Nun kommt es ja vor, da√ü manche Medikamente aufgrund basischer Beschaffenheit sch√§umen. Nun viel Spa√ü beim Lesen. Oder auch nur beim √úberpr√ľfen des Verfallsdatums! Stichwort Verfallsdatum: diese werden h√§ufig in die Kartonverpackung gepresst - ohne Druckfarbe: Tut sich schon ein jugendlicher, der recht gut sieht schwer, die H√∂henunterschiede in der Verpackung als ein Datum und eine Chargen-Nr. zu entschl√ľsseln - was macht dann ein betagter Mensch, der m√∂glicherweise nicht mehr so gut sieht, oder diabetisch belastet ist,... Diese Liste lie√üe sich endlos vortsetzen.Schlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Unter Ber√ľcksichtigung von CI und CD eine vern√ľnftige Produktgestaltung. Ideal w√§re zu Dokumentationszwecken geeignete abziehbare Klebeetiketten auf Glasampullen. Kontrastreiche Aufdrucke auf Verpackungen und Ampullen. Tabletten und Kapseln in Blisterverpackungen so bedrucken, da√ü Tabletten einzeln abgeschnitten werden k√∂nnen und die Tabletten trotzdem noch identifiziert werden k√∂nnen, sowie das Verfallsdatum.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Diese Meldung beschreibt eines der gravierenden Probleme, dem wir in der Medizin zunehmend ausgesetzt sind. Es gibt dazu leider (noch) keine einheitliche, verbindliche Regelung. BfArm und die Arzneimittelhersteller werden durch PaSIS √ľber jeden einzelnen Fall informiert. Zusammen mit dem BfArm wird versucht, eine Initiative anzusto√üen, die diesem Problem Rechnung tr√§gt. Durch viele ausl√§ndische Hersteller bzw. Mutterkonzerne weitet sich das Problem zunehmend auch auf internationale Regelungen und Standards aus - das macht das Problem organisatorisch nicht einfacher, aber umso bedeutsamer. Zum gegenw√§rtigen Zeitpunkt wird dieses Problem immerhin international auf den entsprechenden Beh√∂rdentagungen diskutiert. Wir werden greifbare Fortschritte √ľber PaSIS ver√∂ffentlichen.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht