Ereignisbericht lesen |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Auf dem OP-Plan waren die zu bestellenden Fabrikate genannt | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Revision einer endoprothetischen OP, passende Spezialprothesen waren nicht komplett vorhanden, fiel erst während der OP auf. Dadurch Zeitverzögerung und Bastelei und Ärger ... | Schlagwörter | ||
Orthopädie intraoperativ Extremitäten Katheter, Hilfsmittel, Material Informationsfluss Koordination Lagerung med. Equipment Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Die Verwechslung von Patientenidentifikationen kommen in der täglichen Praxis des öfteren vor. Wie auch in diesem Fall zu sehen ist, geschehen Verwechslungen auch trotz bestehender Standards und Verfahrensanweisungen. Deshalb finden wir es wichtig den Mitarbeitern regelmäßig vorhandene Standards wieder ins Gedächtnis zu rufen. Wir empfehlen außerdem vor Maßnahmen an den Patienten die Überprüfung ihrer Identität. Dies kann durch Erfragen des Namens und des Geburtsdatums erfolgen, oder aber durch Patientenarmbänder. Aus Gründen des Datenschutzes sollten Patientenunterlagen immer in der unmittelbaren Nähe des Patienten verbleiben( Vorrichtung am Bett, Tasche für Unterlagen am Bett). | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der Ausrüstung · |
Maßnahmen zum Fallbericht |