Ereignisbericht lesen

    



 NichtverfĂŒgbarkeit von Spezialprothese erst wĂ€hrend der OP aufgefallenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeAuf dem OP-Plan waren die zu bestellenden Fabrikate genannt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Revision einer endoprothetischen OP, passende Spezialprothesen waren nicht komplett vorhanden, fiel erst wĂ€hrend der OP auf. Dadurch Zeitverzögerung und Bastelei und Ärger ...Schlagwörter
OrthopÀdie
intraoperativ
ExtremitÀten
Katheter, Hilfsmittel, Material
Informationsfluss
Koordination
Lagerung med. Equipment
ZustÀndigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Verwechslung von Patientenidentifikationen kommen in der tĂ€glichen Praxis des öfteren vor. Wie auch in diesem Fall zu sehen ist, geschehen Verwechslungen auch trotz bestehender Standards und Verfahrensanweisungen. Deshalb finden wir es wichtig den Mitarbeitern regelmĂ€ĂŸig vorhandene Standards wieder ins GedĂ€chtnis zu rufen. Wir empfehlen außerdem vor Maßnahmen an den Patienten die ÜberprĂŒfung ihrer IdentitĂ€t. Dies kann durch Erfragen des Namens und des Geburtsdatums erfolgen, oder aber durch PatientenarmbĂ€nder. Aus GrĂŒnden des Datenschutzes sollten Patientenunterlagen immer in der unmittelbaren NĂ€he des Patienten verbleiben( Vorrichtung am Bett, Tasche fĂŒr Unterlagen am Bett).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Administrative Faktoren · Arbeitsplatzgestaltung · Intaktheit der AusrĂŒstung · Antizipiere und plane voraus · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · 
 Maßnahmen zum Fallbericht