Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Bett mit AbsturzgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Transport zum CT sollte das Bett in Neutralposition gebracht werden, dabei wurde pl√∂tzlich das Bett in Antitrendelenburg Lagerung gebracht (der Schwerkraft folgend).Es konnte nicht mehr in irgend einer Position arretiert werden. Wenn irgendjemand zu nahe am Bett gestanden h√§tte w√§re es sicher zu einer nicht unerheblichen Verletzung gekommen, ebenso h√§tte ein Patient eventuell extubiert werden o. √§. passieren k√∂nnen. 2 Tage sp√§ter wurde ein Bett gleichen Typs In Kopftieflage gebracht zur Anlage eines ZVK. Es konnte im Anschlu√ü nicht mehr zur√ľckgelagert werden. Bei Pat. mit Hirndruck w√§re es somit zu einer vital bedrohlichen Situation gekommen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der Defekt war vorbestehend und wurde durch unterstellen von Bettgittern kompensiert, es wurde aber nicht weitergegeben, sodass ein Entfernen der Gitter zum abst√ľrzen wie oben gef√ľhrt h√§tte
Eigener Ratschlag Neue Betten, schnell
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Defekte Betten sind umgehend auszumustern und zu reparieren bzw neu anzuschaffen. H√§ufig ist das Problem, dass ein Defekt in der Ausr√ľstung w√§hrend des Gebrauchs auff√§llt, aber nicht gleich weitergemeldet oder - zumindest - deutlich kenntlich gemacht werden kann, weil der Patient weiterhin versorgt / transportiert werden muss. Trotzdem sollte sichergestellt werrden, dass das Ger√§t nicht mehr zum Einsatz kommt.
Bedenkenswert w√§re vielleicht eine Sammlung von markierten "DEFEKT"-Klebeetiketten an gut zug√§nglicher Stelle (z.B. im Aufwachraum, im Stationszimmer), die vielleicht schneller platzierbar sind als wenn man sich selbst jedesmal etwas Warnendes ausdenken muss. An gleicher Stelle k√∂nnte ein Buch ausliegen, in den man einen schnellen, informallen Eintrtag machen kann. Dieses "Ausr√ľstungs-Notizbuch" m√ľsste an jedem Tag beim morgendlichen Check (des Dienstplans, des Defis, des Medikamentenk√ľhlschranks oder anderer regelm√§√üig zu pr√ľfender Dinge) von einem zu definierenden Mitarbeiter auf Neueintr√§ge √ľberpr√ľft werden. Von hier aus m√ľsste dann sichergestellt werden, dass die Haustechnik, ggf. Hersteller / Bettenzentrale informiert werden und Neuanschaffungen koordiniert werden. Am n√§chsten Tag k√∂nnten die Neumeldungen nochmal durchgegangen werden und nachgehakt werden: Ist das defekte Bett in der Bettenzentrale angekommen? Wird das Problem bearbeitet etc.?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Defekte Betten sind umgehend aus dem Verkehr zu ziehen: Reparatur oder Neuanschaffung.
Im Verlauf ist die Neuanschaffung der Betten nunmehr in greifbare N√§he ger√ľckt. Die Institution hatte entsprechende Ausschreibungen eingereicht.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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