Ereignisbericht lesen

    



 Defektes Bett mit AbsturzgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Beim Transport zum CT sollte das Bett in Neutralposition gebracht werden, dabei wurde plötzlich das Bett in Antitrendelenburg Lagerung gebracht (der Schwerkraft folgend).Es konnte nicht mehr in irgend einer Position arretiert werden. Wenn irgendjemand zu nahe am Bett gestanden hätte wäre es sicher zu einer nicht unerheblichen Verletzung gekommen, ebenso hätte ein Patient eventuell extubiert werden o. ä. passieren können. 2 Tage später wurde ein Bett gleichen Typs In Kopftieflage gebracht zur Anlage eines ZVK. Es konnte im Anschluß nicht mehr zurückgelagert werden. Bei Pat. mit Hirndruck wäre es somit zu einer vital bedrohlichen Situation gekommen.Schlagwörter
Intensivmedizin
Krankenhaus
Intensivstation
Sonstige Geräte
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Defekt war vorbestehend und wurde durch unterstellen von Bettgittern kompensiert, es wurde aber nicht weitergegeben, sodass ein Entfernen der Gitter zum abstürzen wie oben geführt hätte
Eigener Ratschlag Neue Betten, schnell
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Defekte Betten sind umgehend auszumustern und zu reparieren bzw neu anzuschaffen. Häufig ist das Problem, dass ein Defekt in der Ausrüstung während des Gebrauchs auffällt, aber nicht gleich weitergemeldet oder - zumindest - deutlich kenntlich gemacht werden kann, weil der Patient weiterhin versorgt / transportiert werden muss. Trotzdem sollte sichergestellt werrden, dass das Gerät nicht mehr zum Einsatz kommt.
Bedenkenswert wäre vielleicht eine Sammlung von markierten "DEFEKT"-Klebeetiketten an gut zugänglicher Stelle (z.B. im Aufwachraum, im Stationszimmer), die vielleicht schneller platzierbar sind als wenn man sich selbst jedesmal etwas Warnendes ausdenken muss. An gleicher Stelle könnte ein Buch ausliegen, in den man einen schnellen, informallen Eintrtag machen kann. Dieses "Ausrüstungs-Notizbuch" müsste an jedem Tag beim morgendlichen Check (des Dienstplans, des Defis, des Medikamentenkühlschranks oder anderer regelmäßig zu prüfender Dinge) von einem zu definierenden Mitarbeiter auf Neueinträge überprüft werden. Von hier aus müsste dann sichergestellt werden, dass die Haustechnik, ggf. Hersteller / Bettenzentrale informiert werden und Neuanschaffungen koordiniert werden. Am nächsten Tag könnten die Neumeldungen nochmal durchgegangen werden und nachgehakt werden: Ist das defekte Bett in der Bettenzentrale angekommen? Wird das Problem bearbeitet etc.?
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Defekte Betten sind umgehend aus dem Verkehr zu ziehen: Reparatur oder Neuanschaffung.
Im Verlauf ist die Neuanschaffung der Betten nunmehr in greifbare Nähe gerückt. Die Institution hatte entsprechende Ausschreibungen eingereicht.
 Hauptkategorien
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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