Ereignisbericht lesen

    



 Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im KreißsaalRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePädiatrisches Team muss bei Vakuumgeburten im Kreißsaal anwesend sein und hat einen eigenen Notfallwagen mit seperater Absaugung dabei.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pädiatrische Team wird zu Vakuumgeburt gerufen. Fest angebrachte Absaugsysteme sind in jedem Kreißsaal vorhanden, jedoch selten komplett aufgerüstet. Das bedeutet, es liegen die notwendigen Schläuche eingepackt daneben und öfters fehlt das nötige Adapterstück zur Verbindung zwischen Absaugbehälter und Schlauch. Bei einer Vakuumgeburt ist immer eine orale Absaugung des Neugeborenen nötig. Es wird zwar immer ein Notfallwagen mitgenommen, jedoch ist dieser sehr sperrig und die Länge der Schläuche reichen oft nicht um den Platz zu überwinden. Dafür gibt es die fest angebrachten Absaugsysteme - doch können sie nur selten genutzt werden. Die Notwendigkeit der korrekt und immer aufgerüsteten Absaugsysteme ist mit dem Kreißsaal schon mehrmals kommuniziert worden. Es kommt allerdings immer wieder zu nicht komplett gerichteten Systemen.Schlagwörter
Neonatologie
Geburtshilfe
Kreißsaal
Absaugung
Katheter, Hilfsmittel, Material
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit ·