Ereignisbericht lesen

    



 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung.Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand Patient tracheotomiert, jetzt in Weaningphase an Sprechkanüle stabil
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 PEG-Anlage wegen Schluckstörung geplant. Patient stabil an Sprechkanüle, aber Zustand nach mehrfachem respiratorischem Versagen, schwieriges Weaning. Dazu wird Propofol gespritzt, bei fehlender Sättigungsmessung. Bei Anbringen der Sättigung wird ein Wert unter 80% festgestellt, der Patient wird daraufhin ans Beatmungsgerät genommen, wo er sich schnell wieder erholt.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Sonden
Monitoring
Alarmierung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag