Ereignisbericht lesen |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Klinisch auf den ersten Blick unauffälliger Patient kommt in den OP. Anamnestisch lt. Prämed-Bogen: Vornarkosen o.B / Marcumar (pausiert)bei Vorhofflimmern. Laut hausärztlichem Vorbereitungsbogen EKG vor einigen Tagen: Herzfrequenz < 100/min. EKG vom Vortag in Klinik: Linkstyp, Vorhofflimmern, keine sig. ERST, keine VES. Erste Herzfrquenz auf dem Monitor im OP: >120/min. Patient ist beschwerdefrei und wirkt unauffällig. | |||
Wichtige Begleitumstände | "EKG (wurde vor dem Eingriff im Krankenhaus gemacht und vom diensthabenden Internisten befundet) war im Rahmen der Prämedikationsambulanz noch nicht gesehen worden. ""OP-Programmbewältigung"" steht im Fokus..." | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt in den OP. Narkose wird trotz präoperativer Herzfrequenz von >135/min eingeleitet. Herzfrequenz sinkt nach der Narkoseeinleitung auf <95/min, zweimalige Gabe einer geringen Dosis von Akrinor und Kolloide notwendig. Sonstiger Narkoseverlauf intraoperativ unauffällig. Nach Narkoseausleitung steigt die Herzfrequenz wieder auf > 125/min an und er muss deshalb eine verlängerte Aufwachraumzeit betreut werden, bis eine ausreichend stabile Herzfrequenzkontrolle durch geeignete Medikation erreicht ist. Patient wird im weiteren problemlosen postoperativen Verlauf auf die Station gelegt und dort weiter internistisch optimiert. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Einleitung EKG Tachykardie /-arrhythmie Blockbilder (SA-Block, AV-Block etc) Anamnese Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Prämedikationsprotokoll Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient wird bei der Herzfrequenz von > 120/min im Aufwachraum konsequent behandelt vor der Verlegung auf die Allgemeinstation. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"o Die Haltung ""Programm bewältigen"" hat das ""Klicken"" (Halt Stop!) verhindert und den Anästhesisten dazu verleitet, die Anästhesie bei deutlich erhöhter Herzfrequenz einzuleiten. o Es existiert kein Sicherungsmechanismus im Haus, der sicherstellt, dass eine auffällige EKG-Befundung auf der Station gemeldet wird. Es hängt davon ab, ob die Station sich das EKG ansieht. o Es existiert kein Sicherungsmechanismus in der Anästhesieabteilung, der sicherstellt, dass die ausstehenden Befunde von jemandem gesehen werden, bevor der Patient im OP liegt und vom Anästhesisten begrüßt wird." | |||
Eigener Ratschlag | "Etablierung von Sicherheitsstrukturen auf der Ebene ""EKG-Befundung"" und ""Befund-Kontrolle vor dem Einschleusen"". Aufmerksamkeit für die gebotenen Stops in bestimmten Ausgangsbefundsituationen stärken." | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Zeitfaktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |