Ereignisbericht lesen

    



 Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der SimulationRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandDie Auswirkung für den Patienten war im vorliegenden Fall minimal, da sich die Monitoreinheit nur wenig geändert hatte (etwa 1% der täglichen Dosis).
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei der Simulation wurde wohl versehentlich und unbemerkt ein Feld aus einem Plan gelöscht . Eine entsprechende Warnung des Systems muss dabei unbemerkt geblieben sein. Der Plan bleibt dabei freigebar, obwohl sich die Dosisverteilung unter Umständen erheblich ändern kann. Die MUs (Monitoreinheiten, ein Maß für die Dosis) der anderen Felder werden entsprechend der Referenzdosis automatisch angepasst (Die MUs des gelöschten Feldes werden auf die restlichen Felder verteilt, eine Neuberechnung nach Änderung wird vom System nicht verlangt, die MUs werden nicht gelöscht!). Der fehlerhafte Plan wurde freigegeben und die ersten beiden Felder trotz geringfügig abweichender MU bestrahlt. Erst dann fiel den MTAs am Gerät die Abweichung vom ausgedruckten Plan auf. Physiker und Arzt wurden informiert. Schlagwörter
Strahlenmedizin
Computer, Telekommunikation / Piepser, Rö-Geräte
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Aufmerksamkeit des Beschleunigerpersonals, wenn auch erst nach dem 2. Feld.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag 1. Kontrolle des Plans mit Hilfe des Ausdrucks durch Physiker vor der Freigabe des Plans. 2. MU-Vergleich am Bestrahlungsgerät vor, nicht während der Erstbestrahlung (eigentlich bereits so festgelegt).
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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