Ereignisbericht lesen

    



 Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutztRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Vorfeld vor der eigentlichen OP werden im AWR erforderliche Regionalanästhesien durchgeführt. Dabei wurde bei zwei verschiedenen Patienten für beide Patienten Aufkleber von einem der beiden Patienten verwendet. Im Nachhinein mussten die Protokolle neu zugeordnet werden.Schlagwörter
Regionalanästhesie
Aufwachraum
Verwechslung Unterlagen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Verwechslung von Patientenidentifikationen kommen in der täglichen Praxis des öfteren vor. Wie auch in diesem Fall zu sehen ist, geschehen Verwechslungen auch trotz bestehender Standards und Verfahrensanweisungen. Deshalb finden wir es wichtig den Mitarbeitern regelmäßig vorhandene Standards wieder ins Gedächtnis zu rufen. Wir empfehlen außerdem vor Maßnahmen an den Patienten die Überprüfung ihrer Identität. Dies kann durch Erfragen des Namens und des Geburtsdatums erfolgen, oder aber durch Patientenarmbänder.
Aus Gründen des Datenschutzes sollten Patientenunterlagen immer in der unmittelbaren Nähe des Patienten verbleiben( Vorrichtung am Bett, Tasche für Unterlagen am Bett).
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.