Ereignisbericht lesen

    



 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf IntensivRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAkute respiratorische Verschlechterung macht erneute Intubation notwendig
Wichtige BegleitumständeAuf Station gibt es 2 AmpullengrĂ¶ĂŸen: Sufenta epidural 2 ml=10”g Sufenta 5 ml = 250”g
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient muss notfallmĂ€ĂŸig intubiert werden. In der allgemeinen Hektik werden zur Intubation statt 20 ”g 200 ”g Sufentanil appliziert.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Arbeitsbelastung, -stunden
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Immer auf das richtige Medikament und die richtige Ampullenart bzw. die richtige Konzentration und Dosis achten.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat