Ereignisbericht lesen |
Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Akute respiratorische Verschlechterung macht erneute Intubation notwendig | |||
Wichtige Begleitumstände | Auf Station gibt es 2 Ampullengrößen: Sufenta epidural 2 ml=10µg Sufenta 5 ml = 250µg | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient muss notfallmäßig intubiert werden. In der allgemeinen Hektik werden zur Intubation statt 20 µg 200 µg Sufentanil appliziert. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Ãœber- Unterdosierung Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Arbeitsbelastung, -stunden |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Immer auf das richtige Medikament und die richtige Ampullenart bzw. die richtige Konzentration und Dosis achten. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |
Anhang No. 1 | Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. | Adobe Acrobat |