pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespÃ¼lt				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	potentiell gefährlich / negatives Beispiel	Häufigkeit	weniger als ein mal pro Jahr	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 2
Rolle im Ereignis	Pflegekraft / keine Angabe	Berufserfahrung	mehr als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Patient hatte einen schlechten Blutdruck, bekam Noradrenalin angehÃ¤ngt. Wegen ausbleibender Wirkung wurde die Laufrate erhÃ¶ht. Dies mehrfach. PlÃ¶tzlich hatte der Patient eine massive Hypertonie. Das Nachfragen bei allen Beteiligten ergab, daÃŸ die VerlÃ¤ngerung der Perfusorleitung mit NaCl 0,9% entlÃ¼ftet war. Also ist erst nur NaCl 0,9% infundiert worden und dann das hochdosierte Noradrenalin.			Schlagwörter
				Krankenhaus Patientenverletzung / GefÃ¤hrdung Medikamente / Substanzen / Infusionen Medikamentenzubereitung Hyper- und Hypotonie Perfusorspritzen und -leitungen Aus- und Weiterbildung Einarbeitung ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Mehrere Personen waren an einer MaÃŸnahme beteiligt.
Eigener Ratschlag

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In Notfallsituationen sind oftmals viele Mitarbeiter involviert. Je mehr Mitarbeiter, desto hÃ¶her ist die Gefahr eines Fehlers. In diesem Fall wurde die Leitung des Perfusors mit NaCl 0,9% gespÃ¼lt und nicht mit dem Inhalt der Spritze. Der Patient reagierte dadurch erst verzÃ¶gert auf die Medikamentengabe. Die Ursache konnte durch Nachfragen im Team geklÃ¤rt werden. Eine gute Kommunikation im Team kann helfen Fehlerquellen zu enttarnen. Durch das entlÃ¼ften der Leitungen mit dem Inhalt der Spritze kÃ¶nnen solche Fehler verringert werden.

PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen	Nach der Steigerung des Medikaments kam es anfÃ¤nglich zu keiner Kreislaufreaktion, im Verlauf reagierte der Patient mit einer Hypertonie. Im Team wurde eruiert, ob in der Spritze und in der Leitung das Medikament war. Im GesprÃ¤ch stellte sich heraus, dass die Leitung mit NaCl 0,9% befÃ¼llt war und die verzÃ¶gerte Reaktion darauf zurÃ¼ck zu fÃ¼hren war.
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)	Der Patient benÃ¶tigte auf Grund seiner Kreislaufsituation medikamentÃ¶se UnterstÃ¼tzung.

Hauptkategorien · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation Alle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und Ã¼berprÃ¼fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · geschriebene Kommunikation ·