Ereignisbericht lesen |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Die Schleuse zwischen Op und IMC wird durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen so falsch bedient, das beide SchleusentĆ¼ren offen stehen. Das geht nur mit Kraftaufwand und wissentlich. Damit ist zwar der schnellere Zugang zwischen beiden Funktionseinheiten gegeben, aber die hygienische Funktion der Schleuse auĆer Betrieb gesetzt. | Schlagwörter | ||
AnƤsthesie Ein- Ausschleusen Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfĆ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Sicherheitskultur · Person / Individuum · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · |
Maßnahmen zum Fallbericht |