Ereignisbericht lesen

    



 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMCRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Die Schleuse zwischen Op und IMC wird durch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen so falsch bedient, das beide SchleusentĆ¼ren offen stehen. Das geht nur mit Kraftaufwand und wissentlich. Damit ist zwar der schnellere Zugang zwischen beiden Funktionseinheiten gegeben, aber die hygienische Funktion der Schleuse auƟer Betrieb gesetzt.Schlagwörter
AnƤsthesie
Ein- Ausschleusen
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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Sicherheitskultur · Person / Individuum · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Mobilisiere alle verfĆ¼gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht