Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer BegleitscheineRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beinahe wurde einem Patienten auf der Intensivstation eine ungekreuzte Konserve gegeben, da man anhand des vorliegenden Begleitscheines von einer durchgef├╝hrten Kreuzprobe ausgegangen war. Unsere Blutzentrale hat seit kurzem eine neue EDV und damit auch neue Konserven-Begleitscheine. Fr├╝her gab es bei ungekreuzten Konserven keinen Begleitschein, sondern nur einen Laufzettel, auf welchem ein gro├čer roter Stempel war ""aus vitaler Indikation ungekreuzt"" o.├Ą..Jetzt gibt es auch bei ungekreuzten Konserven einen Begleitschein, welcher sich auf den 1. und nur schwer auf den 2. Blick von einem Begleitschein f├╝r gekreuzte Konserven unterscheidet."Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Transfusionen
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

"Kurz vor Anh├Ąngen der Konserve wurde der Konservenbegleitschein systematisch angeschaut und abgehakt, dabei fiel der Zusatz ""provisorischer Konservenbegleitschein"" und in einer Unterzeile ""ohne Vetr├Ąglickeitsprobe"" auf, sonst gibt es keine Unterschiede"
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

in dieser Siuation nichts, aber unter Hektik und Stress w├Ąre hier sicher ein Fehler passiert
Eigener Ratschlag "Die Konservenbegleitscheine f├╝r ungekreuzte Konserven m├╝ssen sich deutlich von gekreuzten unterscheiden > z.B. durch den Zusatz ""ungekreuzt"" in GROSSEN Buchstaben! Der rote Stempel w├Ąre die beste L├Âsung, den kann man nicht ├╝bersehen."
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ma├čnahmen:
Die Meldung wurde umgehend an die Leitung der Blutzentrale mit der Bitte um ├ťberpr├╝fung des Sachverhalts geschickt. In den Morgenbesprechungen sind alle pflegenden und ├Ąrztlichen Mitarbeiter informiert worden, au├čerdem wurde die Meldung in dieser Institution als "Meldung der Woche" bekanntgemacht.
Die Problematik mit den neuen Begleitscheinen wurde in der Transfusionskommision ausf├╝hrlich diskutiert, da die Gefahr der Fehltransusionen als gro├č eingesch├Ątzt wurde. Das Layout wurde ├╝berarbeitet (Name des Patienten und Blutgruppe jetzt hervorgehoben und "ungekreuzte Ausgabe" soll auch automatisch eingedruckt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Maßnahmen zum Fallbericht