Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient bekommt zur OP Spinalanästhesie
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt zur OP eine Spinale. Pflegekraft bereitet Material f√ľr Lokalan√§sthesie und Spinalan√§sthesie vor, An√§sthesist f√ľhrt SPA durch. An√§sthesist bekommt die beiden Medikamente angereicht, zieht mit 2 ml Spritze und 5 ml Spritze auf. Bei der Durchf√ľhrung werden die beiden Medikamente vermutlich verwechselt.Schlagwörter
R√ľckenmarknah
Einleitung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Beschriftung von Spritzen etc.
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Anästhesist wußte nicht mehr, in welcher Spritze welches Medikament ist
Eigener Ratschlag Standard, z.B. lokale Bet√§ubung immer in 5 ml Spritze, Medikamenten f√ľr SPA immer in 2 ml Spritze oder umgekehrt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Aufgrund des Falles getroffene Massnahmen:√úberarbeitung der Standards; dabei wird schriftlich fixiert: 2 ml Spa, 5 ml LA
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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